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文档列表
文档介绍
北京医院临时采购药品申请表
受理编号: 填表人: 填表日期: 年月日
申请人
申请科室
联系电话
新药基本信息
药品通用名称
药品商品名
批准文号
质量标准编号
剂型
给药途径
规格
包装
药理作用与用途
费别:公费□自费□
中标情况:中标□未中标□
零售价
生产厂家
销售厂家
用药范围
□门诊用药□病房用药□北楼用药
申购剂量及数量
院内同类品种情况:1 无同类产品□ 2 有同类产品□请填下表
现有品种或可替代品种
药品商品名
剂型
规格
生产厂家
申请新药理由:
申请科室主任意见:
申请科室主任: 年月日
药品供应室审查意见:
签名:
药学部技术审查意见:
签名:
药学部意见:
签名:
主管院长意见:
主管院长: 年月日
备注
此表适用于药事会休会期间,科室紧急或必须使用的药品一次性临时采购。
本申请表须经主管院长批准后方可执行.
申请者负责使用完临时采购药品,避免浪费.
医院进药原则:同类品种,原则上只引进一个进口或合资产品,以及一个国产产品。
受理编号: 填表人: 填表日期: 年月日
申请人
申请科室
联系电话
新药基本信息
药品通用名称
药品商品名
批准文号
质量标准编号
剂型
给药途径
规格
包装
药理作用与用途
费别:公费□自费□
中标情况:中标□未中标□
零售价
生产厂家
销售厂家
用药范围
□门诊用药□病房用药□北楼用药
申购剂量及数量
院内同类品种情况:1 无同类产品□ 2 有同类产品□请填下表
现有品种或可替代品种
药品商品名
剂型
规格
生产厂家
申请新药理由:
申请科室主任意见:
申请科室主任: 年月日
药品供应室审查意见:
签名:
药学部技术审查意见:
签名:
药学部意见:
签名:
主管院长意见:
主管院长: 年月日
备注
此表适用于药事会休会期间,科室紧急或必须使用的药品一次性临时采购。
本申请表须经主管院长批准后方可执行.
申请者负责使用完临时采购药品,避免浪费.
医院进药原则:同类品种,原则上只引进一个进口或合资产品,以及一个国产产品。
北京医院临时采购药品申请表 来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.
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