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滨州医学院附属医院.doc

文档分类：医学/心理学 | 页数：约1页举报非法文档有奖

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滨州医学院附属医院
远程会诊申请表
□临床会诊□影像会诊身份证号

姓名性别出生日期年龄
婚姻职业出生地民族
住址
联系地址邮政编码
联系人联系电话

门诊号住院号影像号
病情简述(应包括病情、诊疗经过及诊断)
会诊目的

拟会诊时间拟邀请专业
拟邀请专家所在单位
拟邀请专家□指定专家□非指定专家

申请医师申请医师电话
提交申请时间操作者

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