医师重新执业注册申请审核表.doc

医师重新执业注册申请审核表
姓名: 张 X X
医师资格级别: 执业医师
类别: 临床
医师资格证书编码: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
原医师执业证书编码: XXXXXXXXXXXXXXX
新医师执业证书编码:
填表时间: XXXX 年 X 月 X 日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
本表供重新申请医师执业注册使用。
一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
封面、表1—3由申请人填写,表4—5由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、取得执业助理医师资格后,又取得执业医师资格的,医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。
10、填写栏目中聘用科目时,参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
11、如填写内容较多,可另加附页。
12、考核和培训机构意见一栏中须如实填写培训地点、起始具体时间、考核结果。并由培训机构负责人签字并加盖单位公章。
姓名
张 X X
性别
男
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
出生年月
XXXX年X月
民族
汉
学历
所学系、专业
临床医学
通讯地址及
邮政编码
X X 省 X X市 X X 区 X X 路 X X 号 518000
现从事职业
医师
专业技术职务任职资格
副主任医师
联系电话
XXXXXXXXXXX
身份证号码
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
原执业机构名称及登记号
深圳市XX医院(登记号 XXXXXXXX-X44030XXXXXXXX)
原执业
机构地址
深圳市X X区 X X 路 X X 号
邮政
编码
518000
原执业级别
执业医师
原执业类别
临床
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
执业医师
个人工作经历
时间
单位
技术职务
证明人
XXXX年X月-XXXX年X月
深圳市 XX 医院 XX 科
副主任医师
X X X
(按实际工作经历填写)
上一次注册
的时间、审
批机构及执
业证书编码
上次注册时间:XXXX年X月X日
审批机构:XX市卫生局
执业证书编码:XXXXXXXXXXXXXXX
注销注册的原因、时间
中止医师执业活动满二年
注销时间:XXXX年X月X日
重新申请执业注册的理由
需重新执业
拟执业
机构名称
及登记号
深圳市XX医院(登记号 XXXXXXXX-X44030XXXXXXXX)
拟执业机
构地址
深圳市X X区 X X 路 X X 号
邮政
编码
518000
拟执业
类别
临床
身体
和健康状况
良好
业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果
XXXX年X月-XXXX年X月于深圳市 XX 医院 X 科进行 X 科专业
培训,经 X 科专业技术考核,考核结果“合格”。
其他需说
明的问题
(填写申请人对执业范围的要求)
继续从事 X 科专业

申请人签字: 张 X X XXXX 年 X 月 X 日
考核和培训机构或组织的意见(包括培训时间及考核结果)
该医师于 XXXX年X月-XXXX年X月于我医院 X 科
进行 X 科专业培训,经X 科专业技术考核,考核结果“合格”。
印章
负责人: X X X XXXX 年 X 月 X 日
拟执业机构意见
级别:执业医师
类别:临床
拟聘用科目:X 科
印章
负责人: X X X XXXX 年 X 月 X 日
深圳市
医师协会
核准意见
执业机构及登记号:
机构地址及邮编:
级别:
类别:
聘用的科目:
印章
负责人: 年月日
医师执业证书编码
执业医师 XXXXXXXXXXXXXXX
执业助理医师
备注
深圳市医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明
姓名
张X X
性别
男
出生年月
XX年X月
近期二寸免冠正面半身彩色照片
毕业学校
XXX医学院
毕业年月
XX年X月
医学学历
本科
所学系专业
临床医学
住所地址
X X 省 X X市 X X区 X X 路 X X 号
邮政编码
518000
联系电话
XXXXXXXX
移动电话
XXXXXXXXXXX
医师资格证书编码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医师级别
(