护理文书书写规范和要求标准.ppt

护理文书书写规范和要求李佩贤2017-2-16
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相关重要文件
《护理病历书写与规范》。
♦要求:内容与病历资料有机结合、相互统免重复和矛盾。应客观、真实、准确、及时、规范。原则:简化、实用。
❖内容:体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。
❖ 2010年11月广东省卫生厅下发关于废止《临床护理文书规范(专科篇)》的通知。
❖ ”护理文书书写规范、护理文书归裆质量考评标准"。
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内容
临床护理文书的作用
临床护理文书书写基本要求
临床护理文书管理基本原则及制度
体温单的书写要求
首次护理记录单的书写要求
专科护理单的书写要求
护理记录单的书写要求
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一、临床护理文书的作用
1、反映患者病情表展和动态变化。
2、反映患者住院期间的医疗护理过程。
3、在医疗护理团队内部各成员之间件达、传递病人的重要信息,是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。
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一、临床护理文书的作用
4、反映护士的依法执业行为,护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为。
5、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印表的《病历书写基本规范》中, 进一步明确了临床护理文书的法律地位。根据《医疗事故处理条例》规定,体温单、医嘱单、护理记录单等属于得要提供患者复印的范围。
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二、基本要求
1、文书应由具有独立执业能力的注册护士书写且签全名,无执业能力护士、实****期、试用期、修护士可以书写护理记录,但必须由有执业资格的护士审核签名。
2、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、表格式护理记录单楣栏填写齐全、页码按先后排列要求,无缺页。 丨
3、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
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二、基本要求
❖ 4、护理记录医学用语必须准确,字迹清晰、无误,我院已使用电脑文书。
❖ 5、护理记录内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范、简明扼要、清晰动态,不重复记录。无缺页、漏项。
❖ 6、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。体现护理行为的科学性、规范性,体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平,体现护理程序、健康教育、整体护理水平。
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二、基本要求
7、调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录,不应在交接班时书写,护理文书应体现“实时性”,即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。
8、调整护理记录的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站(车)”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录,随时做(观察、评估、治疗、护理)随时记录。
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二、基本要求
9、为确保患者安全而设计的各种安全警示,如药物过敏、防跌倒、防坠床、故烫伤等,启用在床头卡并告知患者时要在护理记录注明开始时间。
10、因抢救危重患者而未及时书写的记录,应在抢救后6h内及时据实补记。
11、各种药物皮试结果必须有记录,要记录于护理记录,体温单和医嘱中。
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二、基本要求
12、疑难、复杂、诊断未明确病人应组织护理会诊,并将护理会诊意见及跟踪效果记录于护理记录中。
13、对危重、大手术后患者,在医嘱开出72h内必须有护理三级查房记录。
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