批准文号：（ ）卫医准字（ ）第（ ）号.doc

批准文号:( )卫医准字( )第( )号
医疗机构设置申请书
设置单位(人): (盖章)
筹建负责人(代表人)签字:
申请日期: 年月日
湖北省卫生厅制
设置单位(人)
电话:
地址:
邮编:
类别:
名称:
选址:
占地面积: m2
建筑面积: m2
建筑面积中业务用房面积: m2
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他( )
床位数: 张
牙椅数: 张
服务对象⑴社会⑵集体⑶境外人员⑷社会+境外人员( )
服务半径: 公里
服务人口: 万人
投资总额: 万元
投资方式:
资金来源:
负责人
姓名:
性别:
出生年月:
职务:
最高学历:
专业:
职称:
人员情况
分类
正高
副高
中级
师级
士级
其他
医生
护理人员
医技人员
医疗机构诊疗科目申报表
请在( )中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
( )01. 预防保健科( )07. 儿科
( ) 新生儿专业
( )02. 全科医疗科( ) 小儿传染病专业
( ) 小儿消化专业
( )03. 内科( ) 小儿呼吸专业
( ) 呼吸内科专业( ) 小儿心脏病专业
( ) 消化内科专业( ) 小儿肾病专业
( ) 神经内科专业( ) 小儿血液病专业
( ) 心血管内科专业( ) 小儿神经病学专业
( ) 血液内科专业( ) 小儿内分泌专业
( ) 肾病学专业( ) 小儿遗传病专业
( ) 内分泌专业( ) 小儿免疫专业
( ) 免疫学专业( ) 其他
( ) 变态反应学专业
( ) 老年病专业( )08. 小儿外科
( ) 其他( ) 小儿普通外科专业
( ) 小儿骨科专业
( )04. 外科( ) 小儿泌尿外科专业
( ) 普通外科专业( ) 小儿胸心外科专业
( ) 肝脏移植项目( ) 小儿神经外科专业
( ) 胰腺移植项目( ) 其他
( ) 小肠移植项目
( ) 神经外科专业( )09. 儿童保健科
( ) 骨科专业( ) 儿童生长发育专业
( ) 泌尿外科专业( ) 儿童营养专业
( ) 肾脏移植项目( ) 儿童心理卫生专业
( ) 胸外科专业( ) 儿童五官保健专业
( ) 肺脏移植项目( ) 儿童康复专业
( ) 心脏大血管外科专业( ) 其他
( ) 心脏移植项目
( ) 烧伤科专业( )10. 眼科
( ) 整形外科专业
( ) 其他( )11. 耳鼻咽喉科
( ) 耳科专业
( )05. 妇产科( ) 鼻科专业
( ) 妇科专业( )