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中国医疗体制改革与卫生服务业的发展
清华大学经济管理学院课题组本文为国家发展改革委员会“促进服务业发展政策研究”课题的分报告之一,该课题由清华大学经济管理学院课题组承担,主持人为白重恩。本文的主要执笔人为汪德华和白重恩。
卫生服务业发展的目的是满足人民由健康需求所派生出来的医疗保健需求。卫生服务业发展所要解决的两个基本问题是,全社会应投入多少资源到医疗卫生行业中,来满足人门的医疗保健需求?社会采用什么样的规则将这些资源在不同的人群中分配?从这一角度看,卫生服务业发展的核心并非是其能为一国经济发展直接贡献多少份额,能直接带来多少就业;判断一国卫生服务业发展的好坏应是在满足一定的社会价值观的前提下,医疗卫生体系是否高效地利用资源满足人们的医疗保健需求,促进人民的健康。事实上,在许多发达国家,政策制定者和学者常常为卫生服务业占用了过多的GDB份额而忧心忡忡。
基于卫生服务业的这一特性,本文将不考虑卫生服务业发展在拉动经济增长,提供就业机会方面的问题,而将重点放在医疗卫生体制的改革和设计问题上。卫生行业的主要产品――医疗服务作为一个经济品具有许多特别的性质,如产出结果的不确定性,医患双方以及医疗保险领域的信息不对称和道德风险问题;同时,出于社会伦理价值观的要求,卫生资源在居民间的配置要满足一定的公平性要求,即所谓“市场无权决定生死”观点。这些问题使得医疗卫生体制的设计在世界各国都是一个非常困难的问题。在发达国家中,关于医疗卫生体制的改革始终是政策制定者、学者以及公众关注的一个热点问题。在我国,最近一段时期对于医疗卫生体制改革的讨论相当丰富而激烈。2005年7月28日,国务院发展研究中心发布了题为《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》的报告,吸引了广泛的关注,将医改讨论推向了一个新高潮。这一场讨论将极大地促进我国医疗卫生体制的改革进程,甚至可能催生新体制的诞生。
出于以上考虑,本文的目标即是在回顾我国卫生服务业的发展历程,医疗卫生体制的改革进程以及国际上医疗卫生体制改革经验的基础上,为我国医疗卫生体制设计一个初步的方案。全文如下安排:首先是回顾改革开放以来我国卫生服务业的发展,并将其与部分发达国家做比较;其次是评论性回顾改革开放一来我国医疗卫生体制的改革过程;然后是对发达国家现代医疗卫生体系建立和改革经验的总结和评论;最后是提出我们设计的方案。
一、改革开放以来我国卫生服务业
的发展历程与国际比较
我国医疗卫生行业的发展,在计划经济时期曾被世界银行誉为奇迹。但是,随着我国市场经济主体地位的确立,卫生行业的发展必须适应这一事实。在改革开放后,我国的卫生服务业依然取得了很大的发展,但也存在很多的问题。以下首先从卫生资源、医疗服务、医疗费用和卫生系统发展的目标人民健康水平角度来展示我国卫生服务业的发展历程,其次将我国卫生服务业发展的现状与OECD国家进行对比。
(一)我国卫生服务业的发展历程
:机构和人员
图1显示的是1960年以来我国卫生机构的数量变动趋势。其中,卫生机构总数和门诊部数量在1995-1996年间有个大的增长,这主要的原因是统计上的变动:在1995年之前未将私人诊所纳入统计中,在其后将其计算为门诊部。从图1中可见,我国卫生机构总数量曾在1970年代有短暂的减少,到改革开放初期得到恢复,其后一直变动不大。代表公共卫生部分的妇幼保健院、疾病预防控制中心的机构数量在改革开放后的变动很小,仅在2000年左右有微小的下滑。
从结构上看有一个值得注意的问题是,自改革开放以来,主要为城市人口服务的医院的单位数持续上升,主要为农村人口服务的乡镇卫生院数量自1994年以后一直持续下滑。这一方面反映了我国农村医疗卫生事业发展不足,农民就医的可及性下降的事实;但另一方面也应看到,这一趋势是与我国城市化比例不断提高的现实相适应的。
图1:中国主要年份卫生机构数统计

注:①卫生机构不包括村卫生室;②医院不包括妇幼保健院和专科疾病防治院;③2002年起,卫生机构数不再包括高中等医学院校本部、药检机构、国境卫生检疫所和非卫生部门举办的计划生育指导站(中心)人员数;④1996年以前的卫生院指乡镇卫生院;⑤门诊部(所)包括门诊部、诊所、卫生所、医务室和护理站,1996年以前门诊部(所)不包括私人办诊所。
资料来源:《中国卫生统计年鉴2005》。
图2显示的是各种卫生机构的床位数。医疗部门的床位数是其服务能力的一个直接反映指标,这一指标较机构数量更能准确反映我国卫生服务业的发展。从图2可见,改革开放以来我国医疗机构的床位数量大幅增加,尤其在医院部门拥有的床位数量上反映得更为明显。图2同样反映出,乡镇卫生院拥有的床位数量处于缓慢过程中,这与图1中反映的乡镇卫生院数量不断下降是一致的。
图2:中国主要年份卫生机构床