整形美容外科知情同意书.doc

整形美容外科知情同意书.doc乳房整形知情同意书:
根据《医疗美容服务管理办法》的规定,执业医师对就医者实施治疗前,必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项,并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告之如下:
一、禁忌证
严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。
二、医疗风险
(一)一般风险:
1 医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性,可能会出现某些并发症,若出现上述情况,请就医者及时就医以便得到有效治疗。
2 受医学技术发展水平所限,目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求;另外,由于各人的审美观点不同,有时在手术非常成功的情况下,患者仍可能认为效果不理想,故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通,对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识,以避免此类不愉快事件发生。
3 术后手术部位仍会留有瘢痕,瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关,多数患者的瘢痕会在一年左右消退,但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险,且难以消退。
4 术后肿胀时间常较长(轻者1-6个月,重者一年以上)。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。
5 使用组织代用品,有发生排异反应的风险,许多情况尚难以预料,若发现异常应及时就医处理。此系就医者个体体质所致,就医者应对此事先理解。
组织代用品产地: 材料: 品牌: 其他:
(二)特殊风险:
1 假体植入法隆乳术:
(1)有术中术后出血较多,血肿形成的风险,必要时需手术清除血肿。
(2)乳房导管内可能藏有细菌,有感染的风险,一旦发生,则可能造成手术失败,需取出假体。
(3)术后乳房假体周围会产生纤维囊,若纤维囊挛缩,会使乳房假体起皱、变硬,甚至出现疼痛等不适感,严重者可伴单侧或双侧乳房变形。
(4)术后形态可能不完美,有出现位置和体积轻度不对称的风险;假体常可被触摸到,手感较硬;隆乳术不能纠正较明显的乳房下垂。
(5)假体并非永久性植入体,可能破裂、外露或引起机体的排异反应;一旦破裂或外露,需及时取出假体,同期或延期换置假体;注水型假体有产生震水声可能。
(6)少数患者有暂时或永久性乳头乳晕部感觉过敏、减退或消失,乳头下垂,勃起差或不能勃起的风险。
(7)采用乳晕切口,有破坏乳腺导管、乳腺组织而影响泌乳的风险,以及乳晕、乳头变形的可能。
2 ***缩小术和乳房悬吊术:
(1)有术中术、后出血较多,血肿形成的风险,必要时需手术清除血肿。
(2)术后会留有较多切口瘢痕。乳头、乳晕或皮肤有坏死的风险,必要时需行乳头、乳晕再造。
(3)乳房导管内可能藏有细菌,有感染的风险,一旦发生,会影响伤口愈合, 严重时需切开引流。
(4)手术后形态可能不够完美:可能出现单侧或双侧外形偏差或两侧不对称。
(5)感觉异常:乳头乳晕部感觉过敏,减退或消失,乳头下垂,勃起差或不能勃起。
(6)因手术会破坏乳腺和乳腺导管,术后会影响泌乳,甚至无哺乳功能。
3 脂肪移植或脂肪注射法隆乳术:
(1)有术后出血的风险,必要时需手术清除血肿;填入的脂肪有液化或感染可能, 严重时需切开引流。
(2)乳房局部有出现硬结或硬化风险,取脂肪处会有不平整出现。
(3)因受多方面因素的限制术后乳房大小和外形难以完全理想,不可能两侧完全对称。
(4)术后脂肪会被吸收50~70%左右,需多次手术充填。
4 人工材料注射法隆乳术:
(1)人工材料因不是自体材料,有发生排斥反应的风险,。
(2)人工材料注入后,一旦发生不良反应,需设法手术取出,但由于人工材料分散在组织中,不可能全部清除,以后可能遗留难以处理的后遗症。
(3)人工材料注入后有向周围游走移位、变形和继发感染的风险。
(4)人工材料注入后通常短期内无毒性反应,但长期情况尚难以确定。
5 乳头乳晕整复术或副乳切除术后可能出现的情况:
(1)手术会损伤乳腺导管,今后将影响泌乳,甚至不能哺乳;因导管不通畅,易并发乳腺炎。
(2)手术后乳头、乳晕留有瘢痕,影响外观,乳头形态可能不对称,有乳头坏死和乳头感觉异常可能。
(3)乳头内陷者存在乳头先天发育不佳可能,术后乳头形态可能不对称、不完美。
(4)严重乳头内陷患者在纠正术后仍有复发的风险。
(5)副乳切除后会遗留较明显的手术瘢痕、局部不平整和两侧不对称。
(6)副乳切除术偶有损伤腋部重要神经、血管的风险。
其他
三注意事项
1
、就医者必须为年满18岁,具有完全行为能力的人;未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。
2、就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常,应尽快来院就诊,以便及时处理
3、就医者如有手术禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物(尤其是阿司匹林、激素等),就医者