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乙类大型医用设备更新.doc

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文档列表 文档介绍

乙类大型医用设备更新
申请表
设备名称
医疗机构名称
所在省(区市)
填报日期
牡丹江市卫计委制
填表说明
1、凡申请更新乙类大型医用设备的医疗机构,均应如实填报本表,不得空栏。
2、“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请更新时的上一年度数据。
3、“配置许可证号”指由卫生厅颁发的乙类大型医用设备配置许可证编号。同时,将乙类大型医用设备配置许可证复印件附后。
4、“出厂时间”指具体到货时间。
5、“配置时间”指设备具体到货时间
6、“使用情况”应具体说明该设备配置以来的年均诊疗人次、年均开机天数和故障天数等情况。
7、“更新理由”应具体说明更新设备的理由,包括设备使用情况、临床、科研工作和学科建设等情况。
8、“对拟更新设备的处理意见”应具体说明如何处置更换下来的设备。
9、本表一式三份。医疗机构、县(市)区卫生行政部门、市卫计委各存一份。
一、基本情况
医疗机构全称
法人代表姓名
联系人
医疗机构等级
联系电话
详细地址
编制床位数
卫生技术人员数
日均门急诊人次
年手术人次
二、更新设备情况
设备全称
设备型号
配置许可证号
出厂时间
配置时间
使用情况
(包括每年的检查治疗人次,开机天数,故障停机天数等)
更新理由
(可另附加页
说明)
对拟更新设备的处理意见
拟新装备设备型号及有关情况
三、医疗机构
负责人签名单位公章
年月日
四、县区卫计委意见
负责人签名单位公章
年月日
五、市卫计委意见
负责人签名单位公章
年月日

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