公共场所卫生许可申请表.doc

公共场所卫生许可申请表
(复核、延续)
(参考样板--以理发店为例)

申请单位:佛山市高明区XX理发店(按营业执照核准名称)
申请日期: 2016年X月X日
填表说明
一、申请表必须使用原件,复印件(影印件)无效。
二、申请表需保持整洁,不得折叠;申请表用黑色或蓝色钢笔填写,内容应完整、准确,字迹工整清晰,所附材料应用A4纸打印或复印。
三、申请表需按表内栏目及填写说明要求逐项填写,不要漏项,如无该项可用“无”表示。
四、“申请单位名称”和“法人代表”应与《企业名称预先核准登记通知书》或《营业执照》名称一致;“单位地址”应与房产证、租赁合同一致。
申请单位保证书
本单位(本人)承诺填报内容及提供的申请资料均真实、可靠。如有虚假,愿承担有关法律责任。
法定代表人/负责人或代办人签字按指模(申请单位盖章):张三
2016年 X月X 日
申请许可类型
☑复核□延续
申请单位名称
佛山市高明区XX理发店
单位地址
佛山市高明区荷城街道XX路XXX号
建筑面积(㎡)
50
营业面积(㎡)
50
法人代表
张三
法人代表
联系电话
**********
法人代表
身份证号码
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
卫生负责人
李四
卫生负责人
联系电话
**********
办事人
王五(主要指经办人员)
办事人
联系电话
**********
原卫生许可证号
粤卫公证字[2015]第号
原许可项目
理发店(不含烫染)
发证日期
X年 X月X 日
有效期开始时间
X年 X月X 日
有效期截止时间
X年 X月X 日
持有效健康合格证明人数
1(按实际填写)
总投资(万元)
3(按实际填写)
邮政编码
528500
经济性质
□国有、□集体、☑个体、□私营、□有限责任公司、□股份制公司、
□合资、□独资、□其他
申报材料
☑1、公共场所卫生许可申请表
□2、一年内的卫生检测报告(有接受检测的,请提