特种设备作业人员考试申请表.doc

特种设备作业人员考试申请表
申请人姓名
性别
贴
照
片
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
手机号
领证地点
□长兴□德清□安吉□吴兴□南浔□开发区
申请考核作业种类、作业项目、项目代号
□特种设备相关管理
□锅炉压力容器压力管道安全管理(A3) □电梯安全管理(A4)
□起重机械安全管理(A5) □场(厂)内专用机动车辆安全管理(A8)
□特种设备相关管理
□一级锅炉司炉(G1) □二级锅炉司炉(G2)
□一级锅炉水质处理(G4) □二级锅炉水质处理(G5)
□压力容器作业
□固定式压力容器操作(R1)
□气瓶作业
□永久气体气瓶充装(P1) □液化气体气瓶充装(P2) □溶解乙炔气瓶充装(P3)
□液化石油气瓶充装(P4) □车用气瓶充装(P5)
□压力管道作业
□压力管道巡检维护(D1)
□电梯作业
□电梯司机(T3)
□起重机械作业
□起重机械指挥(Q3) □桥门式起重机司机(Q4) □塔式起重机司机(Q5)
□门座式起重机司机(Q6) □缆索式起重机司机(Q7) □升降机司机(Q9)
□场(厂)内专用机动车辆作业
□叉车司机(N2) □内燃观光车司机(N4) □蓄电池观光车司机(N5)
工作简历
年月至年月单位: 职务或工种:
年月至年月单位: 职务或工种:
安全教育培训、实****情况、身体健康状况及用人单位意见
□该申请人身体健康状况良好,能够适应所申请考核作业项目的需要;
□该申请人如从事压力管道操作需有1年以上申请项目的实****经历,其余则需有6个月以上申请项目的实****经历(本项仅适用于新取证人员);
□该申请人具有2年以上申请项目的相关工作经历(本项仅适用于安全管理人员);
本单位同意报考,并对上述内容的真实性负责。

(用人单位公章)
年月日
□该申请人已经过安全教育和培训。
本单位同意报考,并对上述内容的真实性负责。


(培训单位公章)
年月日
相