龙云铸2017年版easl乙肝管理指南解读.pptx

2017年版乙型肝炎防治指南解读
株洲市中心医院感染内科
龙云铸
最大的亮点:乙肝自然史的更新
2017年4月19-23日,,发布了最新版的乙肝防治指南。
距离上一版,时隔五年,这一次的指南来得似乎有点晚,但好货永远不会缺席,这次的指南汇集了2012年以来的最新研究成果。
新版指南最引人注目的变化莫过于乙肝自然史的更新,这次概念的变化之大,甚至可以说有点颠覆性。
新版指南取消了过去十几年来我们常说的乙肝自然史分期:免疫耐受期、免疫清除期、低复制期和再激活期。
取而代之的是:HBeAg阳性慢性HBV感染、HBeAg阳性慢性乙型肝炎、HBeAg阴性慢性HBV感染、HBeAg阴性慢性乙型肝炎和HBsAg阴性期。
最大的亮点:乙肝自然史的更新
分期
病毒学特征
生化改变
组织学特征
HBeAg阳性慢性HBV感染
HBeAg阳性,HBVDNA高载量(very high),高水平的HBV整合。
肝功能持续正常(<40IU/L)
肝脏组织学没有炎症或者纤维化
HBeAg阳性慢性乙型肝炎
HBeAg阳性,HBVDNA高载量(high)
肝功能异常
肝脏组织学有中-重度的炎症和加速进展的纤维化
HBeAg阴性慢性HBV感染
抗HBe抗体阳性,HBVDNA载量无法检测或低拷贝(<2000IU/L)
肝功能持续正常
肝脏组织学没有炎症或者纤维化
HBeAg阴性慢性乙型肝炎
抗HBe抗体阳性,HBVDNA持续或波动性地中~高载量
肝功能持续或波段性的异常
肝脏组织学显示炎症和纤维化
HBsAg阴性期
HBsAg阴性,抗HBc抗体阳性,伴或不伴有抗HBs抗体阳性,通常HBVDNA不可检测
肝功能持续正常
可在肝脏内检出HBV cDNA)
慢性HBV感染患者的自然史及评估
慢性HBV感染是一个动态过程,反映了HBV复制与宿主免疫应答之间的相互作用,并非所有慢性HBV感染均存在慢性肝炎(CHB)。
慢性HBV感染自然史简要分为5期,考虑的因素包括:HBeAg,HBV DNA,转氨酶(ALT),肝脏炎症的存在或缺失
这个新分期命名最重要的依据就是两个字:炎症。
没有炎症,定义为感染;有炎症,则定义为慢性肝炎。
简单、直接、酸爽!炎症如何来界定?除了肝功能,关键还是肝组织学的病理改变。
 指南还特别强调了年龄在HBV感染转归和疾病进展中的重要作用。一个个体免疫功能是会随着年龄的变化而变化的,所以一定要在一段时间内动态地看待一个具体的患者。
一直以来,我们都持这样一种观念:围生期和儿童期感染HBV,由于免疫系统不成熟,无法清除HBV,HBV感染得以持续而慢性化;而***期感染HBV,由于免疫系统健全,所以90%可以自发性清除而表现为急性肝炎。
这句话长久以来在肝炎界奉为圣经,没什么人质疑。
 但是,有一个难以解释的现象就是:我们一直强调婴幼儿出生24小时内必须借种乙肝疫苗,不论母亲是否为HBsAg阳性。如果说HBsAg阳性母亲所生的婴幼儿的免疫系统发育不成熟(defective),而且可能在宫内已经感染了HBV,那么出生后接种HBV疫苗应该也没有明显的免疫应答,但事实上乙肝疫苗的母婴阻断成功率高达90%。这里显然是一个悖论。
免疫耐受期是否真的耐受,这个疑问由来已久。
首先判断是否处于免疫耐受期,主要依据乙肝两对半定量、高HBVDNA载量和持续肝功能正常,临床上每个病人都做肝穿并不现实。
这几个指标没有一个是免疫学指标,以此来推测免疫耐受难免粗糙,这仅仅是一个临床判断;其次ALT/AST用来反映肝脏炎症是否真的靠谱?按照免疫耐受期的说法,肝功能正常,肝脏组织学无明显异常。
然而,当肝活检针一针进去,发现完全不是那么回事。F0期的患者仅10~30%,大部分患者都有不同程度的炎症,少数患者甚至炎症程度达到G4;所以近年来有学者不断提出要修改降低ALT的正常下限。
第三,肝功能正常就可以作为肝内没有病毒特异性T细胞免疫应答的标志吗?