安福县扩大国家免疫规划疫苗接种率和免费接种率调查表.doc

市县(市、区) 乡(镇、街道) 村(居委会)
编号
家长姓名
儿童姓名
出生日期
对接种人员服务是否满意
对接种单位环境是否满意
接种或***是否收费
卡介苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
乙肝疫苗
麻风或麻疹疫苗
乙脑
疫苗
A群流脑疫苗
接种时间
卡疤
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
*调查年龄组:2007年1月1日出生至2007年10月31日
调查人: 调查时间: 年月日
附件1: 表2 安福县扩大国家免疫规划疫苗接种率和免费接种率调查表
市县(市、区) 乡(镇、街道) 村(居委会)
编号
家长姓名
儿童姓名
出生日期
对接种人员服务是否满意
对接种单位环境是否满意
接种是否收费
百白破疫苗第4针
麻腮疫苗
乙脑疫苗
*调查年龄组:2006年5月1日出生至2006年10月31日
调查人: 调查时间: 年月日
附件1: 表3 安福县扩大国家免疫规划疫苗接种率和免费接种率调查表
市县(市、区) 乡(镇、街道) 村(居委会)
编号
家长姓名
儿童姓名
出生日期
对接种人员服务是否满意
对接种单位环境是否满意
接种是否收费
第1针A+C流脑疫苗
*调查年龄组:2005年1月1日出生至2005年10月31日
调查人: 调查时间: 年月日
附件1:表4 安福县扩大国家免疫规划疫苗接种率和免费接种率调查表
市县(市、区) 乡(镇、街道) 村(居委会)
编号
家长姓名
儿童姓名
出生日期
对接种人员服务是否满意
对接种单位环境是否满意
接种是否收费
白破疫苗
第2针A+C流脑疫苗
*调查年龄组:2002年1月1日出生至2002年10月31日
调查人: 调查时间: 年月日
附件2 安福县预防接种单位检查表
单位名称: 法人代表:
单位地址: 电话:
一、单位基本情况
1、预防接种单位类型:
预防接种门诊: 县级( )乡级( ) 社区卫生服务中心( )
预防接种点: 乡级( )医院( ) 村级( )
社区卫生服务站( ) 企业( )
2、是否取得《医疗机构执业许可证》是( ) 否( )
发证日期,有效期限至,许可证编号;
3、是否取得县级以上卫生行政部门认可是( ) 否( )
4、是否有认证证书, 有( ) 无( )
如果有,发证日期,有效期限至,认证书编号;
5、许可预防接种疫苗类别: 一类疫苗( ) 二类疫苗( )
6、预防接种人员资质是否符合要求:现有医务人员人:其中有执业证书的执业医师人,执业助理医师人,乡村医师人,护士人;持有预防接种专业合格证(上岗证) 人,接受过县级以上卫生行政部门认可的专业培训的有人。
二、预防接种门诊
(一)房屋配置
1、接种门诊专用房面积:
县级以上≥40m2 是( ) 否( )
乡级≥30m2 是( ) 否( )
社区卫生服务中心≥20m2 是( ) 否( )
2、接种门诊分室或分区
是否有独立候种室是( ) 否( )
是否有独立预诊室是( ) 否( )
是否有独立接种室是( ) 否( )
卡介苗是否设专室是( ) 否( )
(二)设备器械配置
1、是否配备取暖、防暑降温设备是( ) 否( )
2、是否配备足够的冷链设