保险近因原则在寿险理赔中的运用案例.ppt

保险学案例
保险近因原则在寿险理赔中的运用
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相关案例
1998年8月12日,某市百货商店向该市人寿保险公司投保团体人身意外伤害保险,保险期限1年,保险金额每人5000元。1999年5月8日,该商场职工吴某被摩托车撞伤,随额即入院治疗,被诊断为右侧额颞部慢性硬膜下血肿,9月20日死亡。吴某的指定受益人凭事故处理协议书与医院出具的“车祸脑外伤术后诱发肝昏迷死亡”证明向保险公
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司申请给付。保险公司为慎重处理本案,进一步查阅了吴某住院病历,获知:吴某1994年曾患甲型肝炎住院治疗,1999年5月8日车祸受伤入院,手术消除脑血肿,术后无异常。6月9日,吴感觉腹部不适,经检查发现肝炎后肝硬化失代偿期,转内科住院质量,9月20日肝昏迷导致全身衰竭死亡。据此,保险公司认为吴某死亡之近因为肝炎而非车祸,而疾病不属于团体人身意外伤害保险的责任范围,故拒绝给付保险金,为此与受益人发生争执。
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各家看法
观点一:
吴某死亡的直接原因是车祸即意外伤害所致,属于保险责任范围内,保险公司应全额给付。
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观点二:
吴某死亡的近因是因为肝炎,而肝炎不属于意外伤害保险的责任范围,保险公司不需给付保险金。
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本案分析
近因是保险理赔过程中必须遵循的准则。如何判定哪种损失作为近因,比较复杂,通常有四种不同形式:1、致损原因只有一个,此唯一的致损原因即为近因。2、致损原因有多个,他们同时发生或先后发生,但却是相对独立的,这其中每一个原因都可视为近因。3、致损原因多个,它们连续发生,后因是前因直接的必然的结果,是前因的合理的连续。,则前一个损因就是近因。 4、致损原因有多个,它们
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间断发生。造成损失的危险先后出现但后发生的危险是完全独立的一个原因,既不是前因的合理连续,也不是前因自然延伸的结果。
本案属于第4种情形。根据调查显示,肝病(从肝炎转为肝硬化后期)是导致吴某死亡的直接原因,而非由于车祸。前因与后因之间并不相连。
吴某死于肝病而非意外事故,属于除外责任,保险公司不需给付保险金。
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