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美国医疗保险机构管理模式及其借鉴
[提要] 我国医疗保险事业的发展为国民健康做出了贡献。然而,目前仍然存在诸多问题亟待完善。其中,过度医疗导致的医疗费用膨胀的问题成为我国医疗事业想要达到“低成本、高效率”运行的阻碍。在医疗保险实施过程中,如何实现患者、医疗保险机构、医疗服务提供者三者之间的利益均衡,控制医疗费用,作为桥梁和纽带的医疗保险第三方——医疗保险机构,是否能够真正代表被保险人的利益与医疗服务机构进行有效博弈,往往起到决定性作用。本文以美国管理式医疗保险为视角,通过剖析美国医疗保险机构在医疗保险中发挥作用的方式,试图找出对我国医疗保险机构成为被保险人真正利益代言人的可借鉴之处。
关键词:管理式医疗;医疗保险机构;利益代言人
本文为河北省教育厅2011年度课题:河北省新农合定点医疗机构服务质量与农民满意度研究(课题编号:SKZD2011403)
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原标题:美国医疗保险机构管理模式对我国的借鉴研究
收录日期:2012年12月25日
由于医患双方信息不对称,医疗服务过程具有供方主导性,医疗服务方经常以损害患者利益为代价而谋求自身利益。在我国,作为承保方的保险公司处于第三方位置,其职责主要是在被保险人接受医疗服务后承担支付相应医疗费的责任,在这种对医疗服务提供者约束机制不健全的情况下,医方道德风险较为严重。而美国管理式医疗保险通过引入商业保险的经营管理机制,医疗保险机构集医疗服务提供者和经费管理者为一体,通过各种措施将医患双方变成利益共同体,改变了医疗费用与医疗服务质量的正相关关系,很好地保护了被保险人的利益。
一、相关概念界定
(一)医疗保险。医疗保险包括商业医疗保险和社会医疗保险。本文所指的医疗保险为社会医疗保险,指的是国家和社会根据一定的法律法规,为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。
(二)管理式医疗保险。所谓管理式医疗保险,即是一种对医疗服务进行主动调节和控制的系统。它是以控制医疗费用为主要目的,集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式。其关键在于保险人直接参与医疗服务体系的管理。它具备以下几个要素:根据明确的选择标准来挑选医疗服务提供者(医院、诊所、医生);将挑选的医疗服务提供者组织起来,为被保险人提供医疗服务;有正式的规定以保证服务质量,并经常复查医疗服务的使用状况;被保险人按规定程序找指定的医疗服务提供者治病时,可享受经济上的优惠。
二、美国医疗保险机构管理模式分析
在美国管理式医疗保险模式下,医疗保险机构不再仅仅是医疗行为发生后医疗费用的报销者,而是集医疗服务提供、与医疗服务机构签约时进行谈判、对医疗服务过程严密监督、设计节约医疗成本的方案为一身的医疗费用的控制者,以达到在医疗保险运转过程中的各个方面维护被保险人利益的目的。
(一)对纳入定点医疗服务机构范围内的医院和医生进行严格审查
首先,对有资格纳入定点医疗服务机构的医院进行严格审查。在确定与其签约前,医疗保险机构会详细调查医院为患者提供服务的历史情况,以选出服务态度、服务水平、服务成本等各方面综合水平优良的医疗机构。
其次,美国管理式医疗保险机构不仅注重对医院的审查,而且将这种审查延伸到具体的医疗服务提供者。具体包括:1、对行医资格的审查。美国管理式医疗保险机构