头颈咽喉科病房病例书写范例（北大医院提供）.doc

急性扁桃体炎
目的
掌握急性扁桃体炎的典型症状与体征;掌握急性扁桃体炎的诊断、鉴别诊断和治疗
熟悉急性扁桃体炎的并发症和预防措施
要求
熟练诊治急性扁桃体炎
掌握急性扁桃体炎并发症的临床表现
掌握标准病历和病程日志的书写
专科检查法:压舌板的使用
实****重点及难点
该病的临床表现
口咽腔的检查:扁桃体的病理改变
对全身的影响
诊治要点
典型症状:发热、咽痛与吞咽痛。
体征:扁桃体充血肿胀、扁桃体隐窝有白色脓点、扁桃体表面脓膜易擦掉。颌下淋巴结肿大。
化验:WBC↑
标准住院病历
住院志
一般情况:略
主诉:患者发热、咽痛伴吞咽痛X天,门诊以“急性扁桃体炎”收入院。
现病史:患者于X天开始自觉咽痛、发热、全身乏力,症状逐渐加重,伴头痛、明显吞咽痛和放射性耳痛,未经特殊治疗,来我院就诊。患者发病以来,无张口困难,无寒战、抽搐,无呼吸困难,大小便正常。
既往史:无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎”史,否认“肝炎、结核”病史。
个人史:抽烟X年,X支/天。喝酒X年,X两/天。否认手术及药物过敏史。否认冶游史,子女体健。
家族史:无遗传病史,无肿瘤家族史
月经史:初潮13岁,3-5天/28-30天。
婚姻生产史:25岁结婚,爱人体健。G2P1,人工流产一次,足月顺产一次。
体格检查
T P R BP
患者一般情况好,发育正常,营养良好,神清语利,查体合作。皮肤黏膜淋巴结:全身皮肤黏膜无黄染、无出血点。, 质韧,边界清、活动有触痛。锁骨上、腋窝、腹股沟未及肿大淋巴结。
头部器官:
头颅无畸形,眼睑无水肿,结膜无黄染、出血,眼球无突出、运动正常,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。口唇无紫绀,无龋齿。颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大。
胸部:
胸廓对称无畸形,双侧语颤一致,叩清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心前区无隆起,心界不大,心音有力,心率72次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。
腹部:腹平软,无压痛,叩鼓音。肝、脾肋下未及,肠鸣音4次/分。
肛门***:肛门无畸形,外***发育正常。
脊柱四肢:脊柱四肢无畸形,运动正常。
神经系统:双膝腱反射对称引出,双巴氏征阴性。
专科检查
耳:双耳廓对称无畸形,外耳道通畅、无耵聍、红肿,双鼓膜完整、标志清,乳突无压痛。
鼻:外鼻无畸形,鼻前庭皮肤无糜烂、红肿及结痂。鼻腔黏膜无充血,鼻中隔无偏曲,双下鼻甲无肿大,鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽:鼻咽黏膜光滑,双侧咽鼓管咽口清晰,咽鼓管圆枕对称,咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血,双舌腭弓充血肿胀,双扁桃体11度肿大,隐窝处可见点状脓性分泌物,咽后壁淋巴滤泡红肿。会厌谷及双侧梨状窝清晰无新生物。
喉:会厌正常,双室带对称、黏膜光滑,双声带无充血肿胀、运动好,双侧勺会厌皱襞、勺状软骨黏膜光滑未见异常。
颈部淋巴结:, 质韧,边界清、活动有触痛,其余部位未及肿大淋巴结。
辅助检查
化验及其他检查:血常规:WBC /L, 中性粒细胞 85%。
初步诊断:急性化脓性扁桃体炎
签名:XXX
首次病程志

病情分析:
患者男性主诉发热、咽痛伴吞咽痛X天,起病急。
2、查体:急性面容,体温380C。口咽黏膜明显充血,双舌腭弓充血肿胀,双扁桃体11度肿大,隐窝处可见点状脓性分泌物,咽后壁淋巴滤泡红肿。, 质韧,边界清、活动有触痛。
3、辅助检查:WBC /L, 中性粒细胞85%。有感染存在。
(二)诊断与鉴别诊断
:根据病史,发热、咽痛与吞咽痛;查体,双扁桃体11度肿大,隐窝处可见点状脓性分泌物;血常规,WBC升高,中性粒细胞左移。诊断基本明确。但尚需与下列疾病鉴别。
Vincent’s咽峡炎:该病全身症状较轻,病变多发生在一侧扁桃体,扁桃体的伪膜下有溃疡易出血,而扁桃体炎的伪膜易擦掉,没有创面。伪膜涂片Vincent’s咽峡炎可找到梭形杆菌和螺旋体。
3。血液病引起的咽峡炎:全身症状较重,扁桃体表面可有伪膜,但常有溃疡、坏死。全身淋巴结肿大,血常规检查,WBC异常升高,常有异常淋巴细胞、单核细胞或幼稚白细胞。
:属急性传染病,常伴皮疹,口腔黏膜可出现黏膜疹,有典型的杨梅舌。
(三)检查计划
血尿常规,生化全项,感染筛查
胸片、心电图
必要时可做细菌培养和药敏
(四)治疗计划
抗生素控制感染:全身静脉应用抗生素
口泰嗽口液嗽口,口含片含化
3、对症治疗:退热:口服清热解毒口服液。解热止痛药如泰诺
(五