中华人民共和国卫生监督文书.doc

中华人民共和国卫生监督文书
卫生许可证申请书
—04
申请单位
申请日期

中华人民共和国卫生部制
单位名称
公司/个体户
申请人承诺:
一、本单位(人) 所提交的文件、证件、材料及卫生设施情况真实、可靠,我们对其真实性负责,对因虚假所引起的一切后果承担法律责任。
二、本单位(人) 卫生监督机构将单位名称、量化定级、单位类别、许可项目、经营地址、法定代表人(业主)及联系方式、从业人数、许可时间、复核(延续)时间、规模、一次性最大接待量、许可审查情况、日常监督动态、举报投诉及处理情况、例行监测(检测)信息、行政处罚、经营场所图片等情况在网站上公示,以接受社会监督。
申请人
年月日。
法定代表人/业主
联系电话
经营场所地址
经营场所面积
(平方米)
职工总数(人)
应体检人数(人)
是否属新办卫生许可证
是否属延续卫生许可证(原证号)
申请许可项目:
一、申请人提供的书面材料:
(一)《卫生许可证申请书》;( )
(二)企业名称预先核准登记通知书或营业执照的复印件;( )
(三)法定代表人或业主资格证明:身份证复印件及证明文件;( )
(四)生产经营场所平面布局图及说明;( )
(五)专兼职管理人员培训资格证明及从业人员健康培训合格证明;( )
(六)卫生管理组织和各种卫生制度;( )
(七)餐、饮具消毒协议;( )
(八)使用的生产设备、工具、容器、包装材料的索证资料;( )
(九)销售的散装食品、保健食品、化妆品等的索证资料;( )
(十)产品配方、生产工艺流程图及说明;( )
(十一)产品标签、说明书样稿;( )
(十二)实验室设置情况(机构、人员、设备、检验项目)或委托检验协议合同;( )
(十三)新改扩建工程的竣工验收卫生认可书;( )
(十四)其他:
申请人对以上材料的保密要求:
二、申请单位经营场所具备的卫生设施:
(一)有上墙的公示栏和卫生管理制度、索证索票档案盒、采购食品台帐本及消毒记录本等。( )
(二)内外环境整洁,有足够量存放垃圾和废弃物的密闭加盖容器;( )
(三)使用的各房间通向外界的门窗均有防尘、防蝇门帘和纱窗;( )
(四)有足够量洗涤、消毒的流动水池和消毒柜等设施;( )
(五)有足够量存放清洁和