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冠脉介入治疗方案的选择
首都医科大学附属北京安贞医院心内科刘文娴
自1977年9月Andress Gruentzig首次进行经皮腔内冠状动脉成形术(Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty PTCA)以来,以PTCA为基础的冠心病介入治疗技术迅速发展,成为冠心病血运重建的重要手段。今天,除PTCA外,经皮冠状动脉介入(Percutaneous coronary intervention, PCI)还涵盖其他多项能解除冠状动脉狭窄的新技术,包括冠状动脉内支架植入术、旋磨术、定向旋切术、抽吸术、激光血管成形术等。目前美国每年的PCI例数超过50万例,据估计全世界每年超过100万例。
在介入治疗广泛开展,而且冠心病的治疗同时存在介入治疗、冠脉旁路移植手术治疗以及药物治疗的今天,我们应该如何权衡治疗的风险与收益,价格与效益,并选择合理的治疗方案?本文就冠脉介入治疗方案的选择进行综述。
一、影响PCI因素
(一)解剖因素
病变形态和绝对狭窄程度是支架前时代PTCA即刻结果的重要预测因素,主要由血栓或夹层造成的急性血管闭塞发生于3-8%的患者,而且与特定的病变特征有关。过去提出的依据病变特征,严重程度的病变分类法已基本上被目前的PCI技术所改变,后者利用支架处理原发和继发冠状动脉介入并发症,//AHA病变分类系统,以反映病变的低、中、高危程度(见表1)。
表1 病变分类系统[2000解剖风险分组(PCI支架时代)]
低危
中危
高危
局限的(长度10mm)
管状(长度10-20mm)
弥漫()
向心性
易于到达
非成角(<45º)
外形光滑
轻或无钙化
偏心性
近端中度扭曲
中度成角(>45º<90º)
外形不规则
近端过度扭曲
成角很大(>90º)
非完全闭塞
非开口
无重要分支受累
无血栓
中或重度钙化
完全闭塞<3月
开口病变
需要双导丝的分叉病变
有血栓存在
完全闭塞>3月和/或桥样侧枝循环
不能保护的重要分支
老化静脉桥的易碎病变
(二)临床因素
对于任一给定的解剖危险因素,合并存在的临床疾病会增加并发症的发生率。
1、年龄
年龄虽然是患者的一个很简单的自然指标,但在PCI的选择中却有很大的影响。
(1)年轻患者
年龄小于40岁的患者。尽管冠心病是一种老年病,但是据流行病学资料显示,5%的冠心病患者的年龄小于40岁,这类患者通常具备典型的危险因素,而且合并症比较少,所以搭桥的手术成功率比较高,且死亡率低(0-2%)。然而,年轻患者由于血管桥再堵,而需要再次手术,所以,与CABG相比,年轻患者往往更多的选择PCI。目前对与年轻患者PCI的成功率为86-96%,并发症率小于5%。3-5年的随访结果也显示,需要再次PTCA的占30%,3-5年的存活率为87-100%,超过80%的患者没有症状,而且可以正常工作。因此PCI因其高的手术成功率,低并发症率和很好的远期存活率,所以对年轻的冠心病患者,选择PCI更为有利。
表2 与住院期间负性事件相关的临床危险因素
变量
定义
年龄
患者或家人所述的出生日期
性别
男性或女性
测量的LVEF
LV造影,超声,心血池扫描测得
估计的LVEF
LV造影,超声,心血池扫描估测所得
>70%狭窄的血管支数
由血管造影测量,定量或直径估测:血管的定义为RCA及其分支;LAD近段(第一对角支之前),LAD中/远段及其分支,Cx及其分支
不稳定心绞痛
恶化,新发或静息心绞痛,伴有ECG的改变,低血压或肺淤血
CCS IV级
导致住院和/或介入的最高心绞痛分级
CHF
介入前CHF史
本次入院的心肌梗塞
AMI24小时内
既往心肌梗塞
>1天,<7天的AMI
操作的紧急性
择期:患者临床稳定,操作按常规安排
紧急:不稳定患者,操作在出院前进行
急诊/进行性缺血:进行性缺血包括尽管给予最大的药物治疗(药物或IABP)仍有静息心绞痛
急症/挽救性:进入导管室前正因心跳骤停行心肺复苏
心源性休克
SBP<80mmHg的低血压和中心充盈压>20mmHg或心指数<,或需正性肌力药物或IABP维持上述参数
操作前IABP/CPS
在介入前置入IABP/CPS辅助器械
主动脉瓣疾病
主动脉瓣口面积<>2+
二尖瓣疾病
存在二尖瓣返流>2+
糖尿病(已治疗)
临床诊断的糖尿病,口服降糖药或胰岛素治疗
PVD
足以引起症状的主动脉,髂动脉或股动脉闭塞性疾病
中风
有固定神经损害功能缺损表现的病史
肌酐
如有介入前肌酐值,应予列出
肌酐>2