第56章 内镜手术麻醉.doc

第56章内镜手术麻醉
内镜的出现和发展推动了临床医学的巨大进步,通过内镜能顺利地检查食管、胃、十二指肠球部到降部等整个上消化道,以及直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠、回盲部甚至末端回肠等下消化道,也能对泌尿道、呼吸道、妇产科、耳鼻咽喉科等疾病做详尽而准确的检查。加之内镜检查安全、准确,绝大多数病人都能接受,而且在肉眼观察的同时可进行活体病理学和细胞学检查,故适应证相当广泛。
内镜手术较传统的直视手术而言,有创伤小、对机体内环境干扰轻、手术并发症和死亡率低、住院时间短和节省医疗费用等优点,随着设备仪器的进步和对病人解剖、病理生理认识的不断更新,内镜手术的临床应用日趋增多,应用范围也越来越广泛,除了在内镜下施行的手术种类和范围不断增加,而且手术涉及的人群也不断扩大,认为不宜施行内镜手术的人群越来越少,所以内镜手术所涉及到的病人病情和全身情况差别也不断增大,有关内镜手术的麻醉研究也越来越多。
腹腔镜检查和手术的麻醉
一、概述
腹腔镜临床应用有近40年的历史,最初用于妇科疾病的诊断,腹腔镜下胆囊切除术的开展使其临床应用范围迅速增加,逐步扩展到胃肠、肝胆、脾、肾脏等手术。妇产科腹腔镜除用于诊断外,也可用于手术治疗,包括输卵管妊娠胚胎清除术、输卵管切除术、卵巢巧克力囊肿囊液抽吸、腹腔和盆腔粘连松解、输卵管伞端成形术、输卵管造口及吻合术、输卵管通液、卵巢肿瘤切除术、浆膜下子宫肌瘤剔除术和子宫切除术、以及绝育术等。随着操作技术的进步,接受腹腔镜手术的病人群体也发生了变化,由原来一般情况较好的青年女性病人为主,逐渐发展到各种年龄层次、病情轻重不一的病人,包括小儿、老年人、孕妇和危重病人。
腹腔镜手术时麻醉所遇到的主要问题是人工气腹和特殊体位对病人的病理生理造成的干扰,常使麻醉处理复杂化,一般情况好的病人能够较好耐受人工气腹和特殊体位变动,而危重病人对于由此而引起的呼吸和循环干扰的适应力就较差。某些腹腔镜手术持续时间难以预计,有时内脏损伤未能及时发现,失血量较难估计等也增加麻醉处理的难度。
腹腔镜手术的禁忌证包括急性弥漫性腹膜炎,或合并肠梗阻、胃肠穿孔者,膈肌疝、腹壁疝、腹部巨大肿物,妊娠3个月以上者,结核性腹膜炎或有腹部手术史腹腔粘连,凝血机制障碍和血液病,休克状态,或身体过于衰弱者等,过度肥胖者腹腔穿刺和人工气腹的建立较难成功,腹腔容积的减小也影响手术的成功率。
二、人工气腹对生理功能的影响
(一)人工气腹对呼吸的影响
二氧化碳气腹是目前腹腔镜手术人工气腹的常规方法,其对呼吸的影响较大,包括呼吸动力学改变、肺循环功能影响、二氧化碳吸收导致的呼吸性酸中毒等。
1、通气功能改变人工气腹造成的腹内高压引起膈肌上移,胸肺顺应性可减小30%-50%,为保证足够的肺泡通气量,必须相应提高通气压,但是,人工气腹建立并稳定后,胸肺顺应性一般不会再受头低位和调节潮气量的影响,所以术中持续监测胸肺顺应性和呼吸压力-容量环的形态,仍可及时发现导致呼吸道压力增高的并发症,如支气管痉挛、气管导管滑入支气管、肌松程度改变和气胸等。人工气腹时膈肌抬高引起的功能残气量减少和气道压力上升引起的通气/血流分布异常也同时发生,但腹内压14mmHg伴头高或头低位10-20度不会明显影响生理死腔,对无心血管疾患的病人也不增加肺内血右向左的分流。
2、PaCO2上升人工气腹引起PaCO2升高,主要有两方面的原因,一是胸肺顺应性下降导致的肺泡通气量下降,但更重要的是二氧化碳通过腹膜的快速吸收。所吸收的二氧化碳约占机体二氧化碳总排出量的20%-30%。二氧化碳排出量和PaCO2的增加是逐步的,这与体内可以储存大量的二氧化碳有关。二氧化碳吸收与其分压差、弥散性能、腹膜面积和腹膜血流灌注情况有关,腹内压力的增高仅仅引起二氧化碳分压的轻微上升,而压力升高对腹膜血流灌注影响更甚(包括心排血量下降和血管受压),所以在腹压增高对二氧化碳的吸收起延缓作用,手术结束腹腔降压后,残留的二氧化碳吸收加快,能引起一过性二氧化碳呼出增加,加之组织内储留的二氧化碳逐渐释放进入血液,所以术后短期内PaCO2仍会偏高,此时麻醉、肌松药的残留作用对呼吸仍有抑制,故应注意呼吸监测和支持。PaCO2增高的其他原因包括腹压增高、体位影响、机械通气、心排血量减少等可导致肺泡通气/血流比例失调和生理死腔量增加,尤其在肥胖和危重病人。麻醉深度不足引起的高代谢、保留自主呼吸时的呼吸抑制也是原因之一。二氧化碳气肿、气胸或气栓等并发症则可导致PaCO2显著升高。
PaCO2升高引起酸中毒,对器官功能有一定影响,但目前对PaCO2升高的容许范围已明显大于20年前的认识水平。人工气腹引起的PaCO2升高一般通过增加肺泡通气量10%-25%即可消除。
部位麻醉下保持自主呼吸的病人,主要通过增加呼吸频率进行代偿,