河北放射诊疗许可申请表.doc

河北省放射诊疗许可申请表
申请项目

医疗机构(盖章)
申请日期
河北省卫生和计划生育委员会制
填写说明
医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
表中“负责人”,法人医疗机构是指法定代表人姓名;非法人的医疗机构,则填写主要负责人姓名。
凡文字后有□者,应当选择与申请内容相符的方框中打√。
射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线束能量等主要性能参数。
非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定,工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
对于籽粒插植治疗,在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
本申请表应从河北卫生监督网下载,本表申报内容及所有申报资料均需打印,所附资料应使用A4规格纸张,建议中文使用、五号字,英文使用12号字,所有外文均应译为规范中文;逐页加盖单位公章。
放射诊疗许可申请表
医疗机构名称
单位性质
实际地址
邮政编码
实际地址行政区划
市区(县)
注册地址
组织机构代码
注册地址行政区划
市区(县)
法定代表人
身份证号
联系人
电话
传真
机构总人数
放射工作人员数
申请许可项目
放射治疗□
立体定向(γ刀)治疗□立体定向(X刀)治疗□
医用加速器治疗□质子治疗□
钴-60机治疗□中子治疗□
后装治疗□深部X射线机治疗□
敷贴治疗□重离子治疗□
其他放射治疗项目□
核医学□
PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□
SPECT影像诊断□γ骨密度测量□
γ相机影像诊断□籽粒插植治疗□
放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□
介入放射学□
DSA介入放射诊疗□
其他影像设备介入放射诊疗□
X射线影像诊断□
X射线CT影像诊断□ DR影像诊断□
CR 影像诊断□牙科X射线影像诊断□
乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□
其它X射线影像诊断□
提
交
资
料
□1、《医疗机构执业许可证》副本或《设置医疗机构批准书》
(复印件);
□2、大型医用设备配置许可证明文件(复印件);
□3、放射诊疗工作人员名单、放射工作人员证及专业技术职称
资格证书(复印件);
□4、放射诊疗设备及防护用品清单;
□5、放射防护检测与质量保证设备清单;
□6、质量保证方案及管理组织;
□7、本年度放射诊疗设备及场所放射防护检测报告(复印件);
□8、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件(复印件);
□9、放射诊疗工作场所平面图及周围布局图;
□10、安全防护管理组织、制度和放射事件应急处理预案。
保证书
本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效,符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处,我单位愿负相应的法律责任,并承担由此所造成的一切后果。
法定代表人(签字)
年月日
射线装置
装置
名称
型号
生产
厂家
设备
编号
主要参数
所在
场所
非密封型放射性同位素
核素
名称
用途
物理状态
最大年操作量(Bq)
最大日操作量(Bq)
操作场所
工作场所
级别(个数)