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安徽教师资格申请人员体检表.doc

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文档列表 文档介绍

安徽省教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
相片
籍贯
现住所
联系电话
既往病史(本人
如实填写)
五
官
科
裸眼视力
右
矫正视力
右
矫正度数
右
医师意见:
签名:
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其它
外
身高
Cm
体重
Kg
科
医师意见:
签名:
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其它
(粘贴检查单处)
内
科
营养状况
医师意见:
签名:
血压
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
心电图
签名:
实
验
室
检
查
血常规
签名:
尿常规
签名:
表抗+转氨酶
签名:
胸部***
签名:
体检结论
负责医师签字:
体检医院
意见
体检医院公章
年月日

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