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核技术应用项目环境影响评价登记表登记表.doc

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附件:
核技术应用项目
环境影响登记表

项目名称
填表人联系电话
项目联系人联系电话
填报单位全名称
填报单位公章
年月日
国家环境保护总局监制
填表说明
,由建设单位填报,报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。
、销售、使用III类射线装置,销售、使用V类放射源的核技术应用项目,均填报本表。
一、项目概况
单位名称

通讯地址

法人代表

电话

邮编

联系人及电话

项目名称

建设地点

建设性质
√新、改、扩建
项目用途

项目依据

核技术
项目投资
(万元)

核技术项目
环保投资(万元)

应
用
类
型
放射源
射线装置
其它

二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图(如非占用整栋厂房,须注明上下层使用情况)
见附图
三、放射源
序号
核素名称
放射性
活度(Bq)
物理、化学
性状
用途
贮存方式
贮存地点

1

注:密封源包括放射性中子源,对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。
四、射线装置
名称型号
管电压(kV)
输出电流(mA)
用途
备注
五、废弃物
废弃物
名称
状态
排放口浓度
年排放总量
暂存情况
最终去向
注:,对于液态单位为mg/l,固体为mg/kg,气态为mg/m3,年排放总量用kg。
,其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg,或Bq/m3),年排放总量分别用Bq和kg。
六、污染源分析(包括贯穿辐射污染)
主要放射性污染物和污染途径(正常工况和事故工况)

监测计划和拟采取的污染防治措施(包括辐射安全与防护措施)

七、审批
环保部门审批意见:

经办人签字单位盖章
年月日

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