ICU昏迷病人鼻胃管困难置管的护理.doc

ICU昏迷病人鼻胃管困难置管的护理.docICU昏迷病人鼻胃管困难置管的护理
1 临床资料
一般资料
本组11例,男5例,女6例;年龄56~89岁,平均64岁。其中气管切开10例、气管插管1例;均为昏迷病人;脑血管意外 4例、神经肌肉疾病、呼吸衰竭、心血管疾病各2例、其他1例。11例病人均行机械通气。插胃管的原因均为行肠内营养。均行喉镜下直视插胃管,8例成功、3例失败;失败者行纤维胃镜引导下胃管置管取得成功。
操作方法
(1)喉镜下直视插胃管:选择型号合适的胃管,测量好长度(一般45~55 cm),用液状石蜡润滑胃管前端,用吸引器吸净口鼻分泌物,然后左手持喉镜沿右侧口角伸入口中,看清食管入口后,也可利用卵圆钳辅助下,将胃管送入食管入口,插入所需长度,插入过程中如遇到阻力较大可利用导丝辅助插入,检查胃管在胃内后,将喉镜退出,固定胃管。(2)纤维胃镜引导下插胃管选择型号合适的胃管,用湿棉签清洁鼻腔,测定长度(一般45~55 cm),用石蜡油润滑胃管,鼻胃管放置前先将其润滑后从鼻孔插入,约进入15 cm,进胃镜,在咽喉部可见鼻胃管,用异物钳夹住鼻胃管头端,应后退异物钳使其靠近胃镜头端便于胃镜推送,轻柔推送胃镜带鼻肠管过食管上口至食管,推送胃镜至胃腔,此时助手固定鼻肠管,松开异物钳,后退异物钳和胃镜固定胃管。
注意事项
(1)在插胃管过程中,若遇到喉头痉挛插入困难时,向喉部喷少许丁卡因解除喉头痉挛,若遇到食管下段痉挛,也可用50 mg利多卡因加生理盐水至10 ml经胃管缓慢推入,以解除痉挛,使胃管能顺利插入;(2)对于昏迷躁动病人在操作前,应予以充分镇静,可静脉推注异丙酚20~60 mg或咪唑安定5~l0mg;(3)气管切开病人,在置入过程中,气切部位遇阻力可在充分吸引和妥善固定的前提下套管气囊予以放气,并调整套管位置,使胃管能顺利通过;(4)纤维胃镜引导下插胃管需在ICU床边进行,以利于抢救。
2 讨论
胃管置管困难原因:
(1)反复插管导致声带损伤和声门水肿,甚至食管粘膜水肿;本组2例在喉镜或纤维胃镜下证实是由于反复插管失败致咽喉部水肿,插管困难;(2)有报道[2,3]双侧喉返神经损伤,无吞咽反射是置管困难的原因之一;但本组无此类病人;(3)颈部气管损伤引起炎性肿胀,本组有8例病人在气管插管时,无置管困难,行气管切开后1~2周,出现胃管置管困难,其中3例需胃镜引导下的置管均为此病例,后在胃镜下插管中发现,为气管切开套管压迫食道或损伤所引起炎性肿块,造成常规下胃管插管时误入气管,同时普通胃管硬度韧性差,操作中易弯曲,从而影响胃管插入;(4)气管导管套囊充气后对食管的压迫,本组病人均为行机械通气,在喉镜引导下未放气囊不能插入的3例病人,在插管过程中行放气囊法,顺利插入胃管。

危重昏迷病人插胃管时,因病人无吞咽功能配合,或昏迷病人多日未进食,食管处于闭合