COX抑制剂在术后镇痛的临床应用.ppt

如何获得理想的术后镇痛治疗和恢复
术后疼痛对机体的影响
肺功能减弱(SpO2)
肌肉功能降低(5-7%/周)
引起血栓栓塞并发症
心肌缺血
感染
镇痛治疗应促进恢复、提早复原,缓解运动痛是必要条件
阿片类药物只能缓解静息痛
应用局麻药物进行的神经或神经丛阻滞技术,可以通过抑制神经传入有效控制疼痛
NSAIDs/Coxibs 可以控制运动痛
Harper J Am Geriat Soc 1988;36:1047Kehlet Br J Anaesth 1997;78:606
术后镇痛需要考虑的问题
一、手术创伤导致COX-2表达增加,引发痛觉超敏
EP
PKC
PKA
PGE2

TTx-阻断
钠离子通道
组织损伤
COX-2表达上调
P
PLA2/PLC
BK受体
TRPV1
ATP
5-HT
H+
NGF
TNF IL-1
TrKA
PI3K
p75NTR
P
痛阈--痛觉过敏区域超过损伤范围
去除疼痛刺激后疼痛持续存在
抑制中间神经元
活动依赖性过程
中间神经元功能
兴奋性
释放神经递质
背角神经元生理改变
活动性阈值
反应性
背角神经元
C纤维
AMPA
NMDA
Ca++
SP
谷氨酸盐
GABA
甘氨酸
PKC
P
(+)
(+)
(+)
PGE2
(–)
PGE2
Na+
P
PGE2
(–) 甘氨酸门控
***离子通道
C-Fos,NO,
诱导COX-2
中枢(脊髓)痛觉敏化
COX-2表达上调
用完全弗氏佐剂(CFA)诱发实验动物后爪炎症:
COX-2 mRNA增加呈时间依赖性
同侧诱导第6h最强烈
对侧在第6h较少,但在12&24h与同侧相近
实验动物炎症手爪部位mRNA增加最多
腰及颈部脊髓mRNA表达相当
丘脑在第6h持续增加(12倍)
Samad et al (2001) Nature, 410; 471-475
二、阿片类药物可导致痛觉超敏
可见于:
术中阿片类药物如瑞芬太
尼用量过多
术后短期阿片类药物镇痛
阿片类药物治疗慢性疼痛
神经元能鉴别并传导伤害性疼痛,证实了其“可塑性”
改变功能或化学结构
提高对反复疼痛刺激的反应度
提高对伤害性感受的灵敏度
疼痛强度
10

8
6
4
2
0
正常疼痛感受曲线
刺激强度
痛觉过敏
痛觉过敏:对伤害性性刺激的敏感性增强
痛觉异常:非疼痛性刺激诱发疼痛感受
痛觉异常
三、神经可塑性
损伤
四、神经阻滞镇痛可能带来的神经损伤五、非选择性NSAIDs的副作用
COX-2抑制剂如何发挥镇痛作用?有何特点?
超前镇痛的定义
为阻止外周损伤冲动向中枢的传递及传导的一种镇痛治疗方法。
并不特指在“切皮前”所给予的镇痛,而应指在围术期通过减少有害刺激传入所导致的外周和中枢敏感化,以抑制神经可塑性变化,从而达到创伤后镇痛和减少镇痛药用量的目的。
普通意义上的镇痛与超前镇痛的效应不同表现在镇痛持续时间上有差异,一般认为镇痛持续时间须明显超过其药理作用时间,才能说明其超前镇痛的效果。