2011广西医院感染管理专项督查细则.doc

2011年广西医院感染管理专项督查细则二〇一一年十月说明一、按照“卫生部办公厅关于开展医院感染管理专项检查的通知”要求,自治区卫生厅决定对全区各级医疗机构开展医院感染管理检查工作,现制定《2011年广西医院感染管理专项督查细则》(以下简称《细则》)。二、《细则》以卫生厅2009年颁布的《广西医院感染管理质量评价标准(试行)》(以下简称《标准》)为主线,参照卫生部“医疗质量万里行”活动和全国医疗卫生“三好一满意”活动的要求,结合近2年卫生部印发的《医院手术部(室)管理规范(试行)》、《新生儿病室建设与管理指南(试行)》《医疗机构血液透析室管理规范》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》、《外科手术部位感染预防和控制技术指南(试行)》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)》等法规、规章及规范性文件,保持与上述文件有关规定相一致。三、《细则》充分考虑到我区现阶段社会经济发展的实际情况,我们也力图借《细则》促使全区各级各类医疗机构更加重视医院感染管理重点部门、重点科室和重点环节的检查,发现存在问题及薄弱环节,督促我们适时修订《标准》。四、《细则》共10大部分,采用量化评价,总分值1000分,检查项目不全的按检查项目的得分百分比换算。总得分≥900分为优秀,总得分≥600分为合格(三级医院必须达到800分才合格)。一、组织管理50分二、教育与培训50分三、监测、报告与反馈220分四、医院感染流行和暴发的报告与处置100分五、手卫生70分六、病房的医院感染预防与控制100分七、特殊部门重点部门NI的控制与预防250分八、医院感染重点项目的管理60分九、医务人员医院感染的预防与控制50分十、医疗废物的管理50分涉及的部门:医务部门、护理部门、药剂部门、检验部门、总务后勤部门、5个病房(含ICU、新生儿病房、开展目标性监测或侵入性操作较多的部门、传染病房或感染性疾病科)、手术室、血液透析室、内镜室(含硬式、软式)、消毒供应室项目及基本要求分值评价细则考评方法及扣分标准一、组织管理50分1-1医院感染管理组织健全并履行职责(40分)101-1-1建立预防和控制医院感染的责任制(10分);各级行政领导应各有分工,院长及主管副院长在管理中应承担领导责任,医院感染管理委员会、医院感染管理部门及专兼职人员、其他部门也应各负其职。查看相关资料,询问院长或主管副院长及医务、护理部门负责人是否了解各自职责(2分/人)未做到按相应分值扣分51-1-2实际床位≥100张的医院设立医院感染管理委员会(5分);主任委员由院长(主管院长)担任,委员会成员组成合理(包括医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人)(2分)。查看相关资料未做到按相应分值扣分51-1-3委员会有会议制度(2分),每年至少召开会议2次(1分);主任委员主持会议定期讨论医院感染相关问题(2分);医院感染管理工作纳入全院医疗质量管理及考核范围(5分)。查看2010~2011年相关资料未做到按相应分值扣分101-1-4实际床位≥100张的医院设立独立的感染管理科(10分),直属院长或主要分管院长领导,配备专职人员≥3人(三级综合医院)/≥2人(二级综合医院/三级专科医院)或按每250张床位配备一名专职人员,三级医院须配备临床医师或微生物学专业人员(2分);实际床位<100张的医院应指定分管医院感染管理工作的部门,可指定专人兼职(10分)。2011年实际床位数_____,直属领导_________,专职人员人数____,兼职人员人数____,从事院感工作年限分别是_________________。未做到按相应分值扣分51-1-5结合本院实际情况,制定相应的医院感染管理规章制度,具可操作性。抽查5个医院感染管理规章制度(1分/项)项目及基本要求分值评价细则考评方法及扣分标准不切合实际扣1分/项51-1-6临床感染管理小组负责科室内医院感染监测、控制与管理工作。抽查5个临床感染管理小组(1分/个)未做到扣1分/个1-2相关职能部门配合(10分)41-2-1医务、护理或教学部门配合开展医护人员的培训(2分),发生医院感染流行暴发时能配合开展流行病学调查及采取必要的控制措施(2分)。询问医院感染管理部门或相关职能部门负责人未做到按相应分值扣分。21-2-2药剂部门定期指导临床合理使用抗菌药物。21-2-3检验部门定期总结并发布医院感染病原体及其耐药性的信息,配合医院感染管理部门开展必要的环境卫生学监测、流行暴发的病原学调查等。21-2-4总务后勤部门落实医疗废物管理等相关职责。二、教育与培训50分2-1专职人员参加省级或国家级医院感染