个人中小客车增量指标申请表.doc

个人中小客车增量指标申请表.DOC:..个人中小客车增量指标申请表(高层次人才、人才绿卡持有人、视同缴纳医保人员)编号:申请人姓名:性别:□男□女出生日期:年月日申请类型:□普通车□节能车□竞价申请驾照时使用的证件类型:□居民身份证□军官证□士兵证□军官离退休证第一联中小客车指标调控服务中心留存□港澳居民来往内地通行证□港澳居民身份证□台湾居民来往大陆通行证(台湾居民勾选此项)□护照(华侨及外国人员勾选此项)机动车驾驶证证号:机动车驾驶证档案编号:准驾车型(可多选):□A1、□A2、□A3、□B1、□B2、□C1、□C2、□C3、□C4、□C5、□D、□E、□F、□M、□N、□P是否本地驾照:□是□否本人名下没有在本市登记中小客车或名下中小客车在本市均登记为强制注销:□是名下没有持有有效的中小客车指标或不具有更新指标申领资格:□是2年内没有发生逾期未使用以摇号方式取得的增量指标的行为:□是中小客车是否为盗抢状态:□是被盗抢状态车辆牌号:申请人类型:(请根据实际情况选择一种身份勾选)□高层次人才是否已取得市高层次人才工作管理部门有效证明:□是□市人才绿卡持有人是否持有广州市人才绿卡:□是□享受本市公医居民是否取得单位出具的工作及享受公医情况证明:□是□已缴医保离退休居民是否取得本市职工社会医疗保险缴费年限或缴费情况证明:□是联系方式:工作单位:单位地址:手机号码:固定电话:电子邮箱:联系地址:邮编:(请根据实际情况,从1-4选项中勾选):1.□持有效《广东省居住证》的非本市籍人员身份证号码:2.□港澳居民:地区:□香港□澳门港澳居民身份证号码:港澳居民来往内地通行证号码:证件签发日期:年月日证件有效日期:年月日英文姓:(选填)英文名:(选填)3.□台湾居民:台湾居民身份证号码:台湾居民来往大陆通行证号码:证件签发日期:年月日证件有效日期:年月日4.□华侨及外国人员:护照号码:签证类型:□访问签证□居留许可□外国人永久居留证□一次有效来往大陆签证□多次有效来往大陆签证证件签发日期:年月日证件有效日期:年月日申请方式:□本人申请□代理人申请代理人证件类型:代理人证件号:申请人承诺,所提交的证件和申请表中所填信息真实有效。申请人知悉提供虚假信息、材料的,将被取消申请资格,收回已取得指标,且3年内不得再提出申请,并承担相应的法律责任。申请人签字:年月日代理人签字:年月日个人中小客车增量指标申请表(高层次人才、人才绿卡持有人、视同缴纳医保人员)编号:申请人姓名:性别:□男□女出生日期:年月日申请类型:□普通车□节能车□竞价申请驾照时使用的证件类型:□居民身份证□军官证□士兵证□军官离退休证第二联申请人留存□港澳居民来往内地通行证□港澳居民身份证□台湾居民来往大陆通行证(台湾居民勾选此项)□护照(华侨及外国人员勾选此项)机动车驾驶证证号:机动车驾驶证档案编号:准驾车型(可多选):□A1、□A2、□A3、□B1、□B2、□C1、□C2、□C3、□C4、□C5、□D、□E、□F、□M、□N、□P是否本地驾照:□是□否本人名下没有在本市登记中小客车或名下中小客车在本市均登记为强制注销:□是名下没有持有有效的中小客车指标或不具有更新指标申领资格:□是2年内没有发生逾期未使用以摇号方式取得的增量指标的行为: