北京市临时设施占道核准申请表.doc

北京市临时设施占道核准申请表
建设单位(公章)
申请人
联系人
地址
电话
工程(设施)名称
占道原因
占用地点
县街道
结构
型制
占
用
情
况
1
长米,宽米,面积平米
位置
2
长米,宽米,面积平米
位置
3
长米,宽米,面积平米
位置
申请占用工期
天
批准证号1
证件名称
批准日期
批准证号2
证件名称
批准日期
批准证号3
证件名称
批准日期
备注:
北京市掘路核准申请表
建设单位(公章)
申请人
名称: 地址: 联系人: 电话:
工程名称
挖掘路段
工程性质
类别
设计图号
概算
传真
工地电话
建设单位
法人
联系人
电话
施工单位
法人
项目经理
电话
设计单位
法人
设计人
电话
监理单位
法人
联系人
电话
质监注册登记号
监督单位
电话
批准证号1
证件名称
批准日期
批准证号2
证件名称
批准日期
批准证号3
证件名称
批准日期
掘
动
路
面
数
量
路
面
种
类
1:
长米
宽米
面积平米
2:
长米
宽米
面积平米
3:
长米
宽米
面积平米
4:
长米
宽米
面积平米
5:
长米
宽米
面积平米
6:
长米
宽米
面积平米
共计
长米
宽米
面积平米
备注:
申请书
北京市延庆县市政市容管理委员会:
因需要,
依据建设工程规划许可证,建筑工程施工许可证,技改批复文件,进行施工。
工程实施需临时占用、挖掘县路侧(主路、辅路、方砖步道),长度米,宽度米,总工期天。请北京市延庆县市政市容管理委员会予以核准。
特此申请。
申请人(公章)
年月日
提示:申请人应当如实提交有关材料,并对材料的真实性负责,否则将承担相应的法律责任。
施工平面图说明表
本工程采用施工,共分段,围挡形式:1、固定围挡 2、临时围挡。
掘路施工应分段开挖,每段长度不宜超过100米,路面修复后,方可进行下一段施工。如24小时内未能完成修复的,道路基层料不得外露,应采取路面硬化或覆盖钢板等措施,满足社会交通要求。
分段
段落起止点
分段长度
(米)
工期进度
(天)
施工时段
备注

施工单位(公章)
掘路回填剖面图说明表
施工单位(公章)
围挡范围尺寸
长: 宽: 面积:
挖掘范围尺寸
长: 宽: 面积:
回
填
胸腔部分
Ⅰ区
回填材料
每层回填
厚度
20CM
共分几层
回填
回填标准
≥95%
夯实机具
检测方法
管顶50cm范围内
Ⅱ区
回填材料
每层回填
厚度
10CM
共分几层
回填
回填标准
≥85%
夯实机具
检测方法
路基
Ⅲ区
回填材料
每层回填
厚度
20CM
共分几层
回填
回填标准
≥95%
夯实机具
检测方法
现