复旦大学附属中山医院动物实验伦理审查申请书.doc

复旦大学附属中山医院动物实验伦理审查申请书
申请日期: 年月日
申请人姓名
申请人单位
联系人姓名
联系人电话
课题名称
课题性质
参与实验人员
姓名
职称
实验动物上岗证号
联系电话
使用
动物
情况
动物来源
品种品系
等级
规格
数量
雌(只)
雄(只)
计划进驻日期年月日
计划结束日期年月日
实验概述(包括:实验目的、实验方法、观测指标、实验结束后处死动物的方法等)
审查项目
该项目是否必须用实验动物进行实验,即能否用计算机模拟、细胞培养等非生命方法替代动物或用低等动物替代高等动物进行实验。
表中所填申请人资格和所用动物的品种品系、质量等级、规格是否合适,能否通过改良设计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量。
能否通过改进实验方法、调整实验观测指标、改良处死动物的方法,来优化实验方案、善待动物。
保证动物福利措施是否落实。
实验动物保护、福利、伦理小组意见
签章
年月日
说明:
1、申请人必须为课题负责人。
2、课题性质注明基金资助名称和编号。
3、必须写明所有实验参与人员,不在表中人员动物中心有权拒绝其进入动物房。
3、动物等级分为清洁级和普通级。
4、动物规格以周龄或体重计,周龄上下浮动1周,体重上下浮动5%。
复旦大学附属中山医院动物实验有毒有害器材、试剂
使用申请表
申请日期: 年月日
申请人姓名
申请人单位
联系人姓名
联系人电话
课题名称
课题性质
实验人员
职称
实验动物上岗证号
有毒有害品使用培训
联系电话
有毒有害器材、试剂使用情况
来源/型号
来源/批号
危害性
使用数量
计划使用日期年月日
计划结束日期年月日
有毒有害器材、试剂使用概述(包括使用目的、使用必要性、使用方法、防护方法、结束后废弃物处理方法,泄露可能造成的危害及对策。)
审查项目
有毒有害器材、试剂使用的必要性,能否用其它器材,试剂或方法替代进行实验。
表中所填申请人资格和所用有毒有害器材、试剂来源质量是否合格。
实验中的防护措施、废弃物处理方法是否合理可行,是否完备。
可能泄露的对策是否合理可行,是否完备。
医院实验动物管理委员会意见
签章
年月日
说明:
1、有毒有害器材、试剂包括生物制品(如天然或基因修饰病原体,活载体,细胞, 血清等),放射性物质,腐蚀性物质,致癌性物质,易燃易爆化学品等,以及包含上述物质的器材。
2、申请人必须为课题负责人。
3、课题性质注明基金资助名称和编号。
4、必须写明所有实验参与人员,不在表中人员动物中心有权拒绝其进入动物房。
5、注明实验人员是否经过相应的有毒有害器材、试剂使用培训及时间。
复旦大学附属中山医院动物中心使用协议书
课题负责人
课题负责人单位
联系人姓名
联系人电话
课题名称
课题性质
实验人员
姓名
职称
实验动物上岗证号
联系电话
使用
动物
情况
动物来源
品种品系
等级
规格
数量
雌(只)
雄(只)
饲养设施
笼位数
进驻日期年月日
计划结束日期年月日
有毒有害器材、试剂使用情况
来源/型号
来源/批号
危害性
使用数量
计划使用日期年月日
计划结束日期年月日
有毒有害器材、试