南京市城镇职工基本医疗保险参保职工转外地就诊申请表.doc

南京市城镇职工基本医疗保险
姓名
个人编号
单位
联系电话
专
家
意
见
患者临床诊断:
转外地医院就诊依据:
外地医院名称:
主任医师签名(章)
年月日
医
院
意
见
医务处(科)盖章:
年月日
说
明
此表系南京市城镇职工基本医疗保险参保职工因病情需要转外地医院就诊时须填写的审批表格。
专家意见一栏须由南京市内三级医院主任医师填写,根据病情写明转外地医院就诊依据,并推荐一家外地医院。
外地医院是指非南京统筹地区医疗保险经办机构确定的定点医院。
智遨泊南京人才网提供的南京市城镇职工基本医疗保险参保职工转外地就诊申请表请认真填写。
参保职工转外地就诊申请表 N0:
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回执 N0:
病员(个人编号: )
您转外地就诊申请收悉,鉴于您病情和专家意见,同意您去医院就诊。现就您去外地医院就诊后医疗费报销事项告知如下:
1、提供异地医疗费票据原件,并按申报费性质分别提供以下材料:住院病人提供出院小结和医疗费明细清单;门特病人提供门诊病历、双处方底联和检查化验单,交单位或各区社会保险管理服务中心(个人参保)经办人员(相关材料请自留复印件)。
2、由经办人员填写《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销分类汇总表》,并凭此回执单于每月10日前统一报送市医保中心。市医保中心在申报材料完备的前提下,30个工作日完成医疗费审核、复核及支付工作。
南京市医疗保险结算管理中心
年月日
办理流程:
1、领表。患者至市内三级医院医保办公室或市医保中心领取申请表格(一式一份),并填写姓名、个人编号、单位、联系电话。
2、认定。患者携本表及相关病情病历、检查报告单或出院记录至市内三级医院;医院主任医师填写专家意见,根据病情写明转外地医院就诊依据,并推荐一家外地医院;医院医保办公室审核盖章。
3、备案。经医院审核盖章后,患者携本表至市医保中心办理备案手续。