14个非手术疾病复诊告知单.doc

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鼻咽癌患者随访、复诊告知单
姓名: 性别: 手术日期: 医生签名: 日期:
复诊目的
复诊要求
复诊时间安排
医生签名
鼻咽癌是我国好发的恶性肿瘤,尤其
以广东一线南方人群中比较多见。
鼻咽癌早期主要症状是:回吸性血
涕,耳闷、耳鸣,分泌性中耳炎,颈
淋巴结肿大。
鼻咽癌的最终确诊必须赖于病理诊
断。
鼻咽癌的治疗:(1)放疗为首选;(2)
化疗为补充;(3)手术用于放疗不敏
感肿瘤或放疗后残瘤。
凡是具有前述第2条症状的,必须反复随访、复诊,直至明确诊断或排除诊断。
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本人已完全知情复诊的目的及重要性。
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面瘫患者随访、复诊告知单
姓名: 性别: 手术日期: 医生签名: 日期:
复诊目的
复诊要求
复诊时间安排
医生签名
根据病变部位,将面瘫分为中枢性和外周性二大类。
中枢性面瘫,就是发生在颅内的面瘫。其
特征是对侧面下2/3部表情肌瘫痪,皱额和
闭眼不受影响。常伴有其他中枢神经系统
受损的神经体征。
外周性面瘫,就是发生在颅外的面瘫。其
特征是同侧面部所有表情肌都瘫痪。常见
外周性面瘫病因有:
Bell面瘫,也称特发性面瘫,是最常见的外
周性面瘫。病因不明,可能与血管痉挛、微
循环障碍,病毒感染等因素有关。
2、外伤。如颞骨骨折。
3、急、慢性化脓性中耳炎并发症。
4、耳带状疱疹,也称Hunt综合症。病毒感染
引起。耳痛、疱疹。
手术外伤。中耳乳突手术、面神经手术、腮
腺手术、听神经瘤手术。
6、肿瘤,如腮腺肿瘤、中耳癌等。
面瘫患者必须详细讯问病史,检查体征,密切随访、复诊,每周一到二次,及早正确诊断,及早治疗。
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本人已完全知情复诊的目的及重要性。
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耳鸣患者随访、复诊告知单
姓名: 性别: 手术日期: 医生签名: 日期:
复诊目的
复诊要求
复诊时间安排
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耳鸣不是独立的疾病,而是由许多综合或单一原因引起的症状。绝大多数耳鸣为自觉性耳鸣,可与耳聋伴发,也可单独存在。耳鸣原因复杂,表现不一,鉴别比较困难,疗效不能明确预见。
耳鸣原因大致有:年龄因素,如内耳感受器退变;精神因素,如焦虑、紧张、疲劳;环境噪声;耳毒性药物;烟、酒、咖啡等诱发。
严重耳鸣会给患者带来身、心创伤。部分耳鸣经过恰当的、综合性的治疗会获得缓解甚至消失。
患者宜密切随访、复诊,必要时调整治疗方案,以每周一次为宜。
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本人已完全知情复诊的目的及重要性。
患者(签名):
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眩晕患者随访、复诊告知单
姓名: 性别