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社会医疗保险学学习笔记.doc


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社会医疗保险学学****资料
第一章(绪论)(D/B)
一、社会医疗保险:通过立法,强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费,建立医疗保险基金,当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时,由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。它同社会生育保险、社会养老保险、社会工伤保险、社会失业保险共同构成社会保险。而社会保险又与社会救济、社会福利、社会优抚共同构成社会保障体系。
二、社会医疗保险的性质
1、福利性 2、强制性
3、经济性 4、公益性
三、社会医疗保险的特征
1、社会医疗保险对象的普遍性;
2、社会医疗保险涉及面的广泛性和复杂性;
3、社会医疗保险赔付的短期性与经常性;
4、社会医疗保险补偿形式的特殊性;
5、社会医疗保险费测算的复杂性。
四、社会医疗保险的基本原则
1、社会化原
2、全员参保原则
3、保障基本医疗需求原则
4、公平与效率相结合原则
5、财政专户管理、专款专用原则
6、费用三方分担原则
7、以收定支,收支平衡,略有结余原则
8、合理偿付医疗费用原则
9、谁参保,谁受益原则
10、属地化管理原则
五、社会医疗保险的作用
(一)社会医疗保险的基本功能
1、稳定社会生活 2、再分配功能
3、扩大有效需求 4、保障社会生产
(二)社会医疗保险的特殊功能
1、保障居民健康
2、规范卫生服务供方和需方的行为
3、促进医疗卫生服务社会化
社会医疗保险的筹资来源不包括:()
A、国家 B、企业 C、个人 D、社会
2、( )是保险的基本职能。
B. 分散风险
D. 防灾防损
第二章医疗保险模式(A/A/D)
一、医疗保险模式可分:
①国家医疗保险模式(亦称政府医疗保险)
概念:医疗保险基金由国家财政支出,纳入国家预算,通过中央或地方政府实行国民收入再分配,有计划地拨给有关部门或直接拨给医疗服务提供方,医疗保险享受对象看病时,基本上不需要支付费用。
代表国家:英国
优点:
1) 以政府税收筹资,资金来源稳定,社会共济能力强;
2)卫生机构公有制为主,政府可直接参与管理或调控;
3)公共卫生和预防服务由政府负责,住院费用由政府拨付。医院医生为国家公职人员,领取工资;
4)医疗保险基本覆盖全民,免费低费服务,公平性高;
5)卫生资源配置、医疗服务价格等主要通过政府计划来进行调节,政府对医疗费用的控制能力较强。
主要局限:
1)由于公有制和计划调节造成效率低下,计划难以准确、及时反映居民需求的变化;
2)医院、医生服务积极性不高,供需之间矛盾较突出;
3)筹资渠道单一,财政负担较重。
②社会医疗保险模式
概念:通过国家立法形式强制实施的一种医疗保险制度,其医疗保险基金主要是由雇主和雇员缴纳,政府酌情补贴,参保者及其家属因患病、受伤或生育而需要医治时,由社会医疗保险机构提供医疗服务和物资帮助。此模式在管理体制上属于计划与市场相结合的体制。
代表性国家:德国。
主要优点:
1)政府不参与法定医疗保险的具体操作,国家也没有统一的医疗保险经办机构,可减轻各级政府行政负担;
2)政府担当中介及仲裁角色,能较好地处理各方利益冲突;
3)社会医疗保险制度统一、运行集中;
4)保险效率高、管理成本低。
社会医疗保险模式突出问题:
1)对预防服务重视不够;
2)医疗费用增长过快。
③市场型医疗保险模式
概念:又称商业型医疗保险模式,是把医疗保险当作一种特殊商品,主要通过市场机制来筹集费用和提供服务。此模式下,医疗保险的资金主要来源于参保者个人及其雇主所交纳的保险费,医疗服务的供给、医疗服务的价格等是通过市场竞争和和市场调节来决定的,政府干预较少。
代表国家:美国。
商业医疗保险制度的优点:
1)管理多部门、多层次,各级政府和民间机构分别管理,相互协作,形成遍布全美国医疗保险组织机构体系;
2)国家预算支出保两头、舍中间,即重点保障老人和儿童,劳动人口由雇主与个人负担;
3)体现效率原则,多贡献多受益,不搞平均;
4)医疗保险制度多元化。
商业医疗保险制度的主要问题:
1)费用负担过重,欺骗与***行为难禁(答题方向:商业保险以营利为目的,对投保人进行风险选择);
2)医疗保险难以保证社会公平。
④储蓄医疗保险模式
概念:是强制储蓄保险的一种形式。它是一种通过立法强制劳方或劳资双方缴费,以雇员的名义建立保健储蓄帐户,用于支付个人及家庭成员的医疗费用的医疗保险制度。代表国家:新加坡。
储蓄医疗保险模式主要特点:
资金纵向积累,筹资机制呈“T”型结构,个人纵向积累与横向的社会共济统筹相结合,利于抑制对医疗服务的过度利用和超前消费。

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  • 时间2018-09-18