神经内科危重症护理常规(ICU).doc

第一节神经内科危重症常见疾病护理常规
一、重症脑出血护理常规
(一)评估及观察要点
,询问评估患者起病情况、主要症状、既往史及发病时的伴随状况。
、血压、指氧饱和度的监测,快速评估患者生命体征,特别是呼吸道的通畅情况。并遵医嘱监测随机指血糖和行血气分析。
3. 评估患者神经功能的缺损情况:是否有头痛、意识障碍、言语障碍、感觉障碍、运动障碍、吞咽障碍等。快速判断患者意识障碍的程度,观察瞳孔的大小及四肢运动功能情况;了解脑出血定位诊断,评估患者影像学资料,初步评估脑出血的量及性状。
4. 密切观察病情变化,评估患者是否有颅内压增高的表现及脑疝的前驱征兆,观察是否伴有呕吐,并观察呕吐的量、颜色及性状。
5. 评估压疮的风险:评估患者全身皮肤情况,准确记录,做好与家属或工作人员就病***肤情况的交接记录并签字确认。
,采取相应防范措施,必要时给予约束,并告知病人及家属取得支持和配合,并签字。
(二)护理要点
1. 就地抢救为主,急性期尽量减少对病人的搬动,绝对卧床休息2-4周,抬高头部15-30度。
2. 保持呼吸道通畅,观察患者呼吸速度、深度、节律。伴呕吐者行侧卧位,头偏向一侧,防止误吸,减少和预防呼吸道并发症,酌情给予吸痰、口咽通气管等保持呼吸道通畅,必要性行气管插管或气管切开。
,严密观察患者的血压、呼吸、神志、瞳孔的变化,并做好记录。及时、正确使用脱水剂;避免用力咳嗽、解大便等动作;为患者吸痰时动作轻柔,吸痰管不易过深,以免诱发剧烈咳嗽反射导致颅内压急剧升高。
4. 遵医嘱急性期伴胃液隐血阳性者禁食24-48小时,早期安置胃管,行胃液性状的监测,根据监测结果遵医嘱调整病人的进食量、性状及时间。昏迷或吞咽困难者,应宜早给予鼻饲,鼻饲前先抽胃液,检查胃管是否早在胃内,观察是否有出血等,注意病人胃残留量等消化情况。
5. 给予持续低流量吸氧。急性期关注病人水、电解质、肝功、肾功等生化检查阳性结果。
6. 建立2个静脉通路,确保急救生命通道的畅通。遵医嘱正确实施治疗,密切观察病人药物治疗的作用和副作用,做好一切抢救准备工作,发现意识改变或有新的症状和体征出现,或对监测结果的危急值必须立即报告医生。
如病人的意识障碍逐渐加重,双侧瞳孔不等大,对光反应消失,呼吸不规则,血压升高,脉搏缓慢,提示脑疝发生的可能,应尽早抢救。
7. 安全护理:压疮的预防、跌倒防范措施的落实及效果跟踪,深静脉血栓的预防等
8. 实施手卫生及标准预防:做好基础护理及保持“六洁”,对气管插管或气管切开,用呼吸机辅助呼吸者、导管者、对留置尿管者实施导管相关性感染