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工伤死亡赔偿协议书范本.doc

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工伤死亡赔偿协议书范本

甲方:1、×××,×××之子
2、×××,×××之夫。身份证号码:
3、×××,×××之母。身份证号码:
乙方:××有限责任公司
法定代表人:×××,职务:××。
丙方:×××,身份证号码:
甲方罗××之妻陈××系乙方工人,因工作原因于××××年××月××日发生工伤事故,因医治无效于××××年××月××日死亡。为妥善解决×××死亡善后事宜,甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则,经协商达成协议如下:
一、丧葬事宜:
甲、乙、丙三方共同配合,及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。)
二、赔偿金额:
乙方向甲方之倪××支付赔偿金壹万元;向甲方之×××、×××支付赔偿金捌万陆仟元。除上述费用外,甲方不得再向乙方主张任何费用。
三、付款期限:
××××年××月××日前支付×××全部赔偿金壹万元,支付×××、×××部分赔偿金伍万元;××××年××月××日前支付×××、×××剩余全部赔偿金叁万陆仟元。
三、违约责任:
1、乙方迟延付款的,甲方有权要求乙方一次性支付余款,并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于***费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。
四、担保条款:
丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。
甲方签字: 时间:
乙方签字盖章: 时间:
丙方签字: 时间:

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