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(模板)新技术、新业务知情同意书.doc

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(模板)新技术、新业务知情同意书.doc人民医院
新技术、新项目知情同意书
患者姓名:
性别:
年龄:
病历号:
病情和治疗建议:
因患者患有,需进行
治疗,我院已具备开展该项目的技术和设备条件,但由于该项技术(项目)属我院新开展的项目,仍存在一定风险和意外,出现风险和意外时我院会严格按照有关制度进行积极应对,尽量减少损害程度。
患者知情选择:
①医生已经告知我应进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险,可能存在的其它治疗方法,并且解答了关于我此次治疗的问题。
②我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定治疗方式做出调整。
③我未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者姓名: 签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述:
我已告诉患者将要进行的治疗方式,此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险,可能存在的其它治疗方法,并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名: 签名日期年月日

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