1、乌海市药品零售企业许可申请表.doc

受理编号:
乌海市药品零售企业
许可申请表
拟开办企业名称:
注册地址:
联系人: 电话:
填表日期: 年月日受理日期: 年月日
乌海市食品药品监督管理局制
填表须知
1、此表适用于乌海市行政区域内药品零售企业在申请办理《药品经营许可证》时填写。
2、受理编号、受理日期由乌海市食品药品监督管理局统一填写。
3、申请人应对其所提交文件、证件的真实性、有效性、合法性承担责任。
4、申请人提交的文件、证件应当是原件及其复印件,复印件统一用A4纸复印并注明“与原件相符”、由申请人签字确认。
5、所提交的资料应当打印,或用黑色或蓝黑钢笔、中性笔填写,表格中有“□”的,请在符合的选择后打“√”。
6、内容填写应准确、完整、清晰,不得涂改。
7、企业提交的经营场所、仓库地理位置图、平面布置图须标明方向标识、尺寸、分区、比例尺、面积等。
8、真实性保证声明是指说明申请审查表填写内容及所提交资料均真实有效,如有不实之处承担由此导致的一切法律责任,并有法定代表人签字。
申请筹建材料真实性保证声明还应说明企业、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人无《药品管理法》第76条(即从事销售假药及劣药情节严重的企业或者其他单位,其直接负责的主管人员和其他直接责任人员十年内不得从事药品经营)、第83条(即提供虚假的证明、文件资料样品或者采取其他欺骗手段取得《药品经营许可证》,吊销《药品经营许可证》,五年内不受理其申请)规定的情形。
9、本表可以到乌海市食品药品监督管理局网站下载,网址:。
拟办企业名称
注册地址
经济性质
个体□有限公司□
注册资金
申请人姓名
联系电话
申请经营范围
中药饮片□ 中成药□ 化学药制剂□ 
抗生素□ 生化药品□ 生物制品(疫苗除外)□
经营药品品种数
乙类非处方药 □ 
企业人员情况
人员
姓名
学历
专业
职称
资格证书
法定代表人
企业负责人
质量负责人
处方审核员
采购员
保管员
验收员
养护员
营业员
人员总数
其中药学技术人员
总数
执业药师
从业药师
驻店药师
药师及
以上职称
药士
其他
经营场所
总面积(m2)
营业用面积(m2)
办公用面积(m2)
库房面积(m2)
设施设备情况
设备名称
数量
设备名称
数量
货架、柜台
干燥剂
冷藏柜
消防设施
温湿度计
灭蝇、防鼠设施
加湿器
拆零药柜及工具
空调
易串味药品柜
计算机
药品质量管理软件
中药饮片销售养护设施
其他
有关材料及证明
筹
建
申请
①拟办企业负责人、质量负责人、处方审核员的个人简历、身份证、学历证、资格或职称证书、体检合格证明、拟聘用协议书、原单位离职证明、药学技术人员自我保证声明的原件及复印件  □
②拟设营业场所位置坐落图□
③工商行政管理部门出具的拟办企业名称预先核准通知书□
④申请筹建材料真实性保证声明□
⑤申请开办批发企业零售分支机构或连锁门店的,还应当提供加盖其药品批发企业或零售连锁企业原公章的《药品经营许可证》、《营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件□
验
收