急危重症病人观察与护理.ppt

危重患者的病情观察与护理
您遇到过吗?
如何及时发现变化
突然变化?
还是变化突然被发现?
护士如何识别危重病人?
危重病人的定义
生命体征不稳定,病情变化快
两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭
病情发展可能会危及到病人生命
警惕以下患者---高危患者
急诊入院(信息受限)
高龄(储备能力受限)
严重的慢性疾病(储备能力受限,治疗观念受限)
严重的生理异常(储备能力受限,治疗耐受)
需要或近期经历较大的外科手术,尤其是急诊手术。
严重的出血或需要大量输血。
恶化或没有改善
免疫不全
怎样对危重患者进行观察?
病情观察
观察
方法
观察
内容
通过视、触、叩、听等感觉器官观察
护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识行为、生理、病理变化等,这是观察病情最基本的方法
通过医疗仪器设备等
辅助工具观察
如心电监护仪监测生命
体征
血糖检测仪检验血糖等
获取临床监测指标,提
高观察的效果
通过交接班、阅读
病历各种检查报告
可获取有关病情变
化的信息
通过与患者及其家属朋友等沟通交流观察可全面了解病情发生原因、经过及心理变化等
生命体征
意识状态
瞳孔
一般情况
自理能力
心理反应
生命体征的观察
体温——
观察要点:温度高低、热型及其伴随症状。
正常值为 36 ~ 37℃;
体温低于35℃,多见于休克及衰竭;
体温突然升高,多见于急性感染;
体温持续不升、持续高热均提示病情严重。
手术后吸收热一般不超过38℃。
脉搏——
观察要点:观察脉搏频率、节律和强弱。
正常*** 60~100次/分;
如脉搏少于60次/min或多于120次/min 出现间歇脉、脉搏短绌,均说明病情有变化。如严重的心脏疾患、电解质紊乱、药物中毒等。
呼吸——
观察要点:呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。
正常 14 ~ 28次/分
呼吸严重抑制时,可出现点头样呼吸或潮式呼吸***呼吸频率超过40次/min或少于8次/min,都是病情严重的征象。
呼吸急促是病情危重的独立指标
反映肺、全身及代谢异常
血压——
正常收缩压>100 mmHg 或平均动脉压(平均动脉压=舒张压+ 1/3脉压差)>70 mmHg,
一旦血压低于此数值,即应考虑休克的可能性;
而舒张压如果超过 90mmHg,则称之为高血压。
BP<90/60mmHg,MAP<60mmHg
组织灌注显著减少
高血压患者在原基础上下降40mmHg