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晚期产后出血
妇儿产五
晚期产后出血的概念及发生时间
概念晚期产后出血指分娩24小时后,在产褥期内发生的子宫大量出血,出血量超过500ml。
时间产后1~2周发病最常见,亦有迟至产后6周发病。又称产褥期出血。
晚期产后出血的病因

剖宫产术处理不当,致子宫切口裂开是引起晚期产后出血的重要原因之一。

①全身因素 产妇精神过度紧张,临产后过多使用镇静剂或麻醉剂等。②产科因素 产程过长或难产,产妇体力衰弱;产科并发症,如前置胎盘、胎盘早剥、妊娠高血压病、合并急慢性全身性疾病等。

如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多。

前置胎盘、胎盘滞留、胎盘粘连、胎盘和(或)胎膜残留均可影响子宫收缩,导致产后出血。

子宫收缩力过强,产程进展过快,胎儿过大,接产时未保护好会阴或***,手术助产操作不当,软产道组织弹性差均可造成软产道损伤至失血过多。

原发或继发凝血功能异常可引起产后出血。
晚期产后出血的常见症状
产后下腹痛、低热,恶露不净,血色由暗转红,伴感染时有臭味出血,血量少或中等
晚期产后出血的临床表现

第3产程处理不当,过早牵拉娩出胎盘,大块胎盘缺损或副胎盘残留在宫腔内而未能及时发现,残留的胎盘组织发生变性、坏死、机化,形成胎盘息肉。当其坏死脱落时,其基底部血管破裂出血。临床表现常为红色恶露时间延长,反复出血,甚至突然大出血,失血性休克,多发生于产后10天左右。妇科检查发现子宫复旧不全,宫口松弛,有时可见残留组织堵塞宫口,患者可伴有发热。

可引起晚期产后出血。主要表现为持续性红色恶露时间过长,大出血少见。

正常蜕膜组织多于产后1周内脱落,并随恶露排出。子宫畸形,如双子宫、双角子宫等,蜕膜容易剥离不全而长时间残留,影响子宫复旧,容易继发子宫内膜炎,导致晚期产后出血。好发于产后两周左右。

胎盘附着部位子宫复旧不全或子宫内膜修复不全,子宫胎盘附着部位血管在胎盘排出后即有血栓形成,其后血栓机化,透明样变,血管上皮增厚,管腔狭窄、堵塞。

剖宫产术后子宫切口裂开多见于子宫下段剖宫产横切口的两侧端。切口裂开患者常表现为术后3周左右突然发生的无痛性大量***流血,并反复发作,短时间内患者陷于休克状态。

其他胎盘部位滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔内异物、宫颈糜烂、宫颈恶性肿瘤等均可能引起晚期产后出血。
晚期产后出血的诊断
、临床表现、体征和辅助检查即可作出诊断。

(1)分娩24小时后产褥期内发生子宫出血表现为产后恶露不净,血色由暗转红,伴感染时有臭味出血,血量少或中等,一次大量出血时可伴凝血块,出血多时患者休克。
(2)有下腹痛、低热或产后低热史。
(3)子宫稍大而软,伴感染时子宫或切口处有压痛,切口处血肿形成可及包块,宫口松弛,有时可触及残留的胎盘组织。
(4)血常规显示有贫血及感染。
(5)B超检查提示宫腔内有残留组织,或剖宫产术后子宫下段切口血肿,愈合不良或子宫发现肿瘤病灶。
晚期产后出血的治疗
1 针对不同原因引起的产后出血而采取相应的措施。出血量少或中等,除外产道损伤或肿瘤,B超显示无明显组织残留,可先用宫缩剂(缩宫素及前列腺素)及抗生素保守治疗。必要时可用雌激素促进子宫内膜修复。若子宫腔内有组织残留,可先用抗生素,48~72小时后清宫,术后继续用抗生素及宫缩剂治疗。
2 对剖宫产术后子宫切口愈合不良的处理:
(1)保守治疗
补液,抗炎,止血,纠正贫血,改善全身状况,部分裂开的切口有可能愈合。
(2)手术
若裂开的切口周围组织血运较好,可行扩创清除坏死组织,形成新鲜创面,重新缝合。若剖腹探查时发现子宫切口糜烂,组织脆,提拉宫底时下段横切口自行裂开,上下段分离,则应果断行全子宫切除术,同时抗炎、输血、纠正休克。
晚期产后出血的护理
1 协助找出晚期产后出血的原因并处理。
2 密切观察产妇的生命征象、皮肤颜色、***出血量、宫缩状态、输出入量及意识状态。
3 尽量保持产妇在舒适、暖和的状态,更换干净床单并保持平整;帮助产妇获得充分的休息,失血过多者宜保持平躺姿势,以利心脏及脑部有足够的血液供应。
4 维持静脉输液通畅,必要时氧气吸入。
5 出血会增加感染的机会,注意个人卫生,勤换会阴垫,会阴冲洗Bid
6 充分的休息保持心态良好,避免紧张、焦虑,同时注意避免受凉,预防并发感染。
7 饮食应以清淡、易消化,富于营养为宜,注意多吃含铁较高的食物,以利于机体造血,改善因为出血而导致的贫血,可以适当的多吃点驴肉、猪肝、猪血、牛羊肾、羊舌、黄豆、蚕豆、高粱、腐竹、大白菜、黑木耳等含铁较