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黑江江申请教师资格人员体检表.doc

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文档列表 文档介绍

黑江江省申请教师资格人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
2寸近期免冠
照片
(粘贴照片须加盖检验机构骑缝印)
籍贯
现
住所
联系电话
既往病史
本人如实填写
五
官
科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见
签名
左
左
左
辨色力
听力
左耳米
右耳米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
口腔唇腭
咽喉
其它
外
科
身高
公分
体重
公斤
医师意见
签名
四肢
关节
颈部
其它
血
压
医师意见
心脏及血管
内
呼吸系统
腹部器官
肝
脾
其他
科
( B
超)
神经及精神
签名
妇科检查
医师签名
化验检查
肝功
血糖
其他
医师签名
(附化验单)
体检结论
负责医师签字:
体检医院
意
见
体检医院公章
年
月
日
说明: 、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。
本人应如实填写患病时间、治愈等情况,否则后果自负。
,检查当日须空腹。
。

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