吉安居民家庭经济状况核对.doc

吉安县居民家庭经济状况核对
申报表册
申报人姓名:
申报人电话:

户籍所在地:
户籍的类别:( 城镇农村)
申报日期:
申报救助类:
档案编号:
吉安县民政局监制
《居民家庭经济状况授权书》
填写说明
1、家庭成员必须到场亲笔签名、按指印授权。在“是否到场授权”栏下对应处填写“到场授权”,并在“签名(指印)”栏下亲笔签下自己的姓名、按下自己的指印。
2、无民事行为能力、限制民事行为能力或因事不能到场亲笔授权的家庭成员,由家庭经办人代签授权。在“是否到场授权”栏下对应处填写“未到场授权”,由家庭经办人在“签名(指印)”栏下签“***代签”、按下指印。
3、家庭经办人必须在右下方“家庭授权核对经办人签名(指印)”处亲笔签名、按指印、填写日期。
《居民家庭经济状况核对法律责任声明书》
填写说明
1、有无民事行为能力、限制民事行为能力或因事不能到场亲笔授权的家庭成员需要填写《居民家庭经济状况核对法律责任声明书》。找到对应的空格填写好其姓名。
2、家庭经办人必须在右下方“声明人(签名并按指印)”处亲笔签名、按指印、填写日期。
本表册一式叁份,乡(镇、街道、社区)救助受理部门、当地县级社会救助局和居民家庭经济状况核对中心各存一份。乡(镇、街道社区)救助受理部门受理申请人的申报表册后,录入相关信息数据,委托启动核对程序。
居民家庭经济状况核对授权书
一、本人与家庭成员(包括直系亲属)协商后,一致同意授权并委托政府相关专项救助部门和核对机构,有权在本人及家庭成员申请和享受社会救助期间,随时查询、核对本家庭及所有家庭成员的经济状况。
二、本人及家庭成员了解当地低保、医疗救助、临时救助等救助政策,所提供的材料都真实有效,如有虚假或隐瞒,愿意放弃申请救助权或全额退缴已受助的相关专项救助(保障)金,并接受相关法规处罚;造成后果的,本人自愿承担一切的责任。
三、本人及所有家庭成员授权相关专项救助部门和居民家庭经济状况核对机构核对个人户籍、婚姻、就业、车辆、住房、养老保险、住房公积金、银行帐户交易明细和存款、证券、个体工商户、纳税等信息,自愿配合、接受居民家庭经济状况核对工作。
四、当家庭人口或家庭经济状况发生变化时,本人将及时主动向村(居)委会或街道办事处(乡镇人民政府)如实申报变化情况,授权并自愿配合、接受相关部门重新核对。
本家庭所有成员基本信息:
户主(申请人) 及家庭成员
姓名
与户主
关系
身份证件号码
是否到场授权
签名
(指印)
家庭经办人1
共同生活成员
成员2
成员3
成员4
成员5
成员6
非共同生活成员
成员7
成员8
成员9
成员10
成员11
注意:
1、家庭成员是指具有法定赡养、抚养、扶养义务的共同生活和非共同生活的家庭成员
2、无民事行为和限制民事行为能力的家庭成员由其法定监护人代签名,同时注明代签人员姓名、身份;其他人员因特殊情况无法亲自签名的,应书面授权家庭经办人代签,同时注明代签原因;代签所造成的法律责任全部由家庭经办人自行承担。
3、信息共享单位:包括但不限于民政、公安、人社、住建、房管、税务、教育、市场和质量监督管理、住房公积金等单位和各银行、证券、保险金融机构等。
家庭承诺、授权核对经办人签名(指印): (电话):