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前置胎盘的护理
妇产科:覃善英
在正常情况下,胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁和侧壁。怀孕28周后,若胎盘附着于子宫下段,甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口,其位置低于胎先露部,临床上称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一,是妊娠期的严重并发症,如果处理不及时会危及母儿生命。多见于经产妇。%~%。
【病因】
目前尚不明确,可能与子宫内膜病变、胎盘面积过大或受精卵发育迟缓等有关。产褥感染、多产、宫内手术或多次刮宫等因素引起子宫内膜炎或子宫内膜损伤,使子宫蜕膜血管生长不全、当受精卵植入时,血液供应不足。为摄取足够的营养而扩大胎盘面积,伸展到子宫下段,形成前置胎盘。还可能由于胎盘面积过大,如多胎妊娠、母儿血型不全等的过大胎盘伸展至子宫下段或遮盖子宫颈内口。或有副胎盘延伸至子宫下段。也可能由于受精卵发育迟缓,到达子宫腔时尚未具备植入能力而继续下移,结果植入子宫下段,在该处生长发育形成前置胎盘。
【临床表现及分类】
妊娠晚期或临产时,发生无诱因的无痛性反复***留学是前置胎盘的主要症状,偶有发生于妊娠20周左右者。***流血时间的早晚、反复发作的次数、流血量的多少与前置胎盘的类型有关。按胎盘边缘与子宫颈内口的关系前置胎盘可分为三种类型。胎盘边缘与子宫颈内口的关系随着子宫颈的消失和子宫颈的扩张面改变,分类也随之改变。目前均以处理前的最后一次检查结果来确定其类型。
(一)完全性前置胎盘
子宫颈内口全部为胎盘组织所覆盖,又称中央性前置胎盘。初次出血的时间早,约在妊娠28周左右,反复出血的次数频繁,量较多,有时一次大量***流血即可使患者陷入休克状态。
(二)部分性前置胎盘
子宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖。初学情况介于完全性前置胎盘和边缘性前置胎盘之间。
(三)边缘性前置胎盘
胎盘附着于子宫下段,边缘不超越子宫颈内口。初次出血发生较晚,多于妊娠37~40周或临产后,量也较少。
由于反复多次或大量***流血,患者出现贫血,贫血程度与出血量成正比,出血严重者可发生休克,还能导致胎儿缺氧、窘迫,甚至死亡。
前置胎盘占据了胎儿正常的胎位空间,因而常合并胎位异常、胎先露下降受阻情况。此外,由于子宫下段肌肉组织菲薄收缩力差,局部血窦不易闭合,又因胎盘附着处血运丰富、子宫颈组织脆弱,分娩时易撕裂等常发生产后出血。产妇抵抗力降低,加上胎盘剥离面靠近子宫颈口,细菌容易经***上行感染。
【处理原则】
前置胎盘的治疗原则是,制止出血、纠正贫血和预防感染。根据孕妇的一般情况、孕期、胎儿成熟度、出血量多少以及产道条件等情况综合分析,制定具体方案。
  (一)期待疗法
其目的是在保证孕妇安全的前提下使胎儿能达到或更接近足月,从而提高胎儿成活率。这种方案适用于妊娠37周以前或估计胎儿体重小于2300g,***流血量不多,孕妇全身情况良好,胎儿存活者。住院期间严密观察病情变化,为孕妇提供全面优质护理是期待疗法的关键措施。
 (二)终止妊娠
适用于入院时出血性休克者,或期待疗法中发生大出血或出血量虽少,但妊娠已近足月或已临产者,应采取积极措施选择最佳方式终止妊娠。其中剖宫产术能迅速结束分娩,既能提高胎儿存活率又能迅速减少或制止出血,是处理前置胎盘的主要手段。***分娩适用于边缘性前置胎盘,胎先露为头位、临产后产程进展顺利并估计能在短时间内结束分娩者。护理的目标在于保证孕妇能以最佳身心状态接受手术及分娩的过程。
【护理评估】  
   (一)病史
除个人健康史外,在孕产史中尤其注意识别有无剖宫产术、人工流产术及子宫内膜炎等前置胎盘的易发因素;此外妊娠经过中特别孕28周后,是否出现无痛性、无诱因、反复***流血症状,并详细记录具体经过及医疗处理资料。
 (二)身心状况
 护士应注意评估病人的一般情况及出血症状。病人的一般情况与出血量的多少密切相关。大量出血时可见面色苍白、脉搏细速、血压下降等休克症状。护士还应详细评估并记录病人***流血量和频率、流血诱因及伴随症状,如有无腹痛等。孕妇及其家属的心理状况亦不可忽视,孕妇及其家属可因孕妇突然出现***流血而感到恐惧或焦虑,既担心孕妇的健康,也担心胎儿的安危,可能显得恐慌、紧张、手足无措等。
 (三)诊断检查
  子宫大小与停经月份相符,胎方位清楚,先露高浮,胎心可以正常,也可因孕妇失血过多致胎心异常或消失。前置胎盘位于子宫下段前壁时,可于耻骨联合上方听到胎盘血管杂音。临产后检查,宫缩为阵发性,间歇期子宫肌肉可以完全放松。 
  B型超声断层像可清楚看到子宫壁、胎头、宫颈和胎盘的位置,胎盘定位准确率达95%以上,可反复检查,目前已基本上取代了其他检查方法。
3.***检查  主要用于终止妊娠前为明确诊断决定分娩方式的个案。***