城市卫生技术人员对口支援基层工作
自我鉴定及相关证明表
姓名
性别
出生年月
学历
毕业院校
现从事专业
专业技术
职务
聘任时间
派出单位
所在科室
接收单位
担任职务
支援时间
年月日至年月日
自
我
鉴
定
基层工作实际时间
(工作日)
期间请假或其他原因离开基层时间
(工作日)
期间承担主要工作及工作量(特别说明主要临床工作种类和量、主要带教培训种类和量)
期间基层业务提升情况(特别说明帮助基层开展新业务和培养当地医务人员实际掌握新知识、新技术情况)
管理指导情况(特别说明担任管理职务、帮助建立临床或管理规章制度情况)
四川省卫生和计划生育委员会卫生职称改革工作办公室制
接
收
单
位
意
见
接收单位科室对自我鉴定的意见(须注明情况属实否,有无其它特别说明情况)
负责人: 年月日
接收单位对自我鉴定的意见(须注明情况属实否,有无其它特别说明情况)
单位:(公章)
负责人: 年月日
派
出
单
位
意
见
派出单位科室对自我鉴定的意见(须注明情况属实否,有无其它特别说明情况)
负责人: 年月日
派出单位对自我鉴定的意见(须注明情况属实否,有无其它特别说明情况)
单位:(公章)
负责人: 年月日
接收
单位
上级
主管
部门
意见
单位:(公章)
负责人: 年月日
注:此表作为卫生技术人员申报高级专业技术职务任职资格的依据。
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