内科学复习重点总结(全).doc

内科学
(第7版)
一、呼吸系统疾病

肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症,可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。(一)(肺泡性)(支气管性)(二)。诊断程序:(一)确定肺炎诊断(二)评估严重程度肺炎严重性决定于三个主要因素:局部炎症程度,肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。(三)确定病原体
肺炎链球菌肺炎的临表、诊断、鉴别诊断、治疗;
临表(1)症状:①病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史,大多有数日上呼吸道感染的前驱症状。起病多急骤、高热、寒战、体温通常在数小时内升至39~40℃,高峰在下午或傍晚,或呈稽留热,脉率随之增速。②患者感全身肌肉酸痛,患侧胸部疼痛,可放射到肩部或腹部,咳嗽或深呼吸时加剧。痰少,可带血或呈铁锈色,胃纳锐减,偶有恶心,呕吐、腹痛或腹泻。可被误诊为急腹症。
(2)体征:患者呈急性热病容,面颊绯红,鼻翼扇动,皮肤灼热、干燥,口角及鼻周有单纯疱疹;病变广泛时可出现发绀;有败血症者,可出现皮肤、粘膜出血点、巩膜黄染;累及脑膜时,可有颈抵抗及出现病理性反射。心率增快,有时心律不齐。早期肺部体征无明显异常,仅有胸廓呼吸运动幅度减小,轻度叩浊,呼吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变时有叩诊呈浊音、触觉语颤增强及支气管呼吸音等典型体征。消散期可闻及湿啰音,重症患者有肠充气,感染严重时可伴发休克、急性呼吸窘迫综合征及神经症状,表现为神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。(考生牢记:典型病变有充血期,红色肝变期,灰色肝变期,消散期)。
诊断、鉴别诊断根据典型症状与体征,结合胸部X线检查,易作出初步诊断。早期仅见肺纹理增粗,或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展,肺泡内充满炎性渗出物,表现为大片炎症浸润阴影或实变影,在实变阴影中可见支气管充气征,肋膈角可有少量胸腔积液。
鉴别:(1)干酪样肺炎常呈低热乏力,盗汗,消瘦等结核毒血症状,痰中易找到结核菌,X线显示病变多在肺尖或锁骨上下,密度不均,消散缓慢,且可形成空洞或肺内播散。
(2)其他病原体所致的肺炎,军团杆菌肺炎,支原体肺炎,当今流行的SARS(非典型肺炎)等,病原学有助诊断。
(3)急性肺脓肿随病程进展,咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X线显示脓腔及液平面,鉴别不难。
(4)肺癌通常无显著急性感染中毒症状,血细胞计数不高,抗生素治疗效果欠佳,若痰中发现癌细胞可以确诊。必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜检查、痰脱落细胞等。
(5)其他肺炎伴剧烈胸痛时,应与渗出性胸膜炎、肺梗死鉴别。相关的体征及X线影像有助鉴别。肺梗死常有静脉血栓形成的基础,咯血较多见,很少出现口角疱疹。下叶肺炎可能出现腹部症状,应通过X线、B超等与急性胆囊炎、膈下脓肿、阑尾炎等进行鉴别。
治疗(一)抗菌药物治疗:首选青霉素G对青霉素过敏者,或耐青霉素或多重耐药菌株感染者,可用呼吸***喹诺***类、头孢噻肟或头孢曲松等药物,多重耐药菌株感染者可用万古霉素、替考拉宁等。(二)支持疗法:患者应卧床休息,注意补充足够蛋白质、热量及维生素。不用阿司匹林或其他解热药;鼓励饮水每日1~2L;中等或重症患者(PaO2<60mmHg或有发绀)应给氧。禁用抑制呼吸的镇静药。(三)并发症的处理:经抗菌药物治疗后,高热常在24小时内消退,或数日内逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不降者,,约5%并发脓胸,应积极排脓引流。
:吸入性肺脓肿,继发性肺脓肿,血源性肺脓肿临表::①多为急性起病,患者感畏寒、高热,体温达39~40℃,伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰。胸痛,且与呼吸有关。病变范围大会出现气促。同时还有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身毒性症状。②如感染不能及时控制,于发病的10~14天,突然咳出大量脓臭痰及坏死组织,每日可达300~500mL。约有1/3患者有不同程度的咯血,偶有中、大量咯血而突然窒息致死。③部分患者缓慢发病,有一般的呼吸道感染症状,如咳嗽、咳脓痰和咯血,伴高热、胸痛等。④咳出大量脓痰后,体温下降,毒血症状减轻。⑤肺脓肿破溃到胸膜腔,有突发性胸痛、气急,出现脓气胸。
⑥慢性肺脓肿患者有咳嗽、咳脓痰、反复发热和反复咯血,持续数周到数月。可有贫血、消瘦等表现。⑦血源性肺脓肿多先有原发性病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰,痰量不多,咯血很少见。
:①初起时肺部可无阳性体征,或于患侧出现湿啰音;病变继续发展,可闻及支气管呼吸音;②肺脓腔增大时,可出现空瓮音;③病