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腰脊神经后支痛
南充东方医院
刘彬
引起腰腿痛的椎管外伤害性刺激,脊神经后支是其主要的传入中枢通路。近年来,随着对急、慢性非特异性腰腿痛的研究不断深入,源于脊神经后支的疼痛问题,越来越受到重视。此类疼痛发病率高,约占非特异性腰腿痛的80%,并且疼痛性质、分布区域通常不象脊神经前支那样明显,常常造成诊断上的困难。常规疗法效果较差,且病情容易反复发作。如何正确认识此类疾病,对临床疼痛治疗具有极其重要的意义。
一、应用解剖
脊神经共有31对,出椎间孔后,迅速分为前支、后支、脊膜返支及交通支。脊膜返支经椎间孔返入椎管分布于脊膜,交通支连接脊神经与交感干。一般来讲脊神经前支较粗而后支较细,后支穿过横突间隙向后行,分布于项部、背部、腰部及骶尾部的肌肉和皮肤,很多邻近脊神经的前后支相互交通成网,有利于脊柱活动的协调及保持脊柱的稳定性。但同时也因其较为复杂的神经网络分布,造成了脊神经后支性疼痛主诉定位的不精确,给诊断及治疗带来一定的困难。临床上可根据解剖结合疼痛区域,大体确定脊神经后支受损范围。
10/14/2018
脊神经的分支:
1、前支
粗大,除胸神经前支在胸、腹部保持明显的节段性分布外,其余脊神经前支相互交织,形成神经丛,由丛发出分支分布到头颈、上肢和下肢。
脊神经丛有:颈丛、臂丛、腰丛和骶丛。
颈丛
臂丛
腰丛
骶丛
胸神经
脊神经
交通支
交感干
后支
前支
脊髓
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2、后支
经相邻椎骨的横突之间向后走行(骶神经后支经骶后孔),分为后内侧支和后外侧支。分布于项、背、腰、骶部的肌肉和皮肤。
3、脊膜支
细小,返回椎管,分布于脊髓被膜。
4、交通支
连接脊髓与交感干之间的细支。起于脊髓连于交感干的叫白交通支,起于交感干连于脊髓的叫灰交通支。
脊神经
交通支
交感干
后支
前支
脊髓
腰部脊神经后支近年来研究比较多,该后支较细,、下腰段约在椎间孔外侧2cm处从脊神经分出,~1cm。后支主干从下位椎体横突的上缘、上关节突的外侧向后下走行,以60°角分为内侧支和外侧支。
内侧支较细,紧贴横突根部骨纤维孔下行,并沿下位椎体上关节突外缘向下进入乳突与附突之间长约3mm的骨纤维管。出管后即发出细小分枝支配同位及下位下关节、棘肌、回旋肌、棘间韧带及棘突。内侧支主干则继续向下、内、背侧行走,下行3个椎体平面后在后正中线附近穿深筋膜至皮下。由于后内侧支前段恒定行于下位椎骨上关节突外侧,使该处成为阻滞及术中探查后内侧支的理想部位。临床上多选择L2~4棘突向外侧2~3cm处进行穿刺,阻滞L1~3后支内侧支。在L5棘突与髂后上棘连线中点附近穿刺,阻滞L4~5后支内侧支。由于后内侧支在走行过程中紧邻椎间关节及横突间韧带,又要通过骨纤维管,故腰椎椎间的关节病变、韧带损伤或骨纤维孔内径的改变,均可能刺激、压迫该神经而引起后正中旁一侧疼痛和压痛,疼痛还可放射至椎间关节、多裂肌、黄韧带、棘间韧带和棘上韧带等部位。
骨纤维孔:又称脊神经后支骨纤维孔。位于椎间孔的后外方,开口向后,与椎间孔的方向垂直。其上外侧界为横突间韧带的内侧缘,下界为下位椎骨横突的上缘,内侧界为下位椎骨上关节突的外侧缘。其体表投影相当于同序数腰椎棘突外侧的下述两点连线上:,。骨纤维孔有腰神经后支通过。
脊柱腰区的骨纤维孔和骨纤维管
骨纤维孔
上外侧界:横突间韧带的内侧缘
下界:下位横突的上缘
内侧界:下位上关节突的外侧缘
内容:腰神经后支
骨纤维管:又称腰神经后内侧支骨纤维管。位于腰椎乳突与副突间的骨沟处,自外上斜向内下。前壁为乳突副突间沟,后壁为上关节突副突韧带,上壁为乳突,下壁为副突。管的前、上、下壁为骨质,后壁为韧带,有时后壁韧带骨化形成完全的骨管。其体表投影在同序数腰椎棘突下外的两点连线上:上位点在第 l ,。管内有腰神经后内侧支通过。腰神经后支及其分出的内、外侧支在各自的行程中,都分别经过骨纤维孔、骨纤维管或穿胸腰筋膜裂隙。在正常情况下,这些孔、管或裂隙有保护通过其内的血管神经的作用。但由于孔道细小,周围结构坚韧缺乏弹性,且腰部活动度大,易拉伤,或因骨质增生使孔道变形变窄,压迫通过的血管神经,而导致腰腿痛。