协议书
甲方:
乙方:
20XX年X月X日,因乙方过错,在XXX发生事故,该事故造成乙方左脚受伤,现甲、乙双方达成如下协议,双方共同遵守:
一、甲方向乙方支付赔偿款共计人民币XXX元,其中人民币XXX作为医疗费、生活费于签订本协议日前已经支付,签订本协议日甲方再向乙方支付人民币XXX元。乙方全部损失(含医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费、残疾补助费、用具费、后期治疗费等全部费用)甲方已支付完毕。
二、乙方受伤事件不涉及甲、乙方以外的任何第三方,甲方赔偿乙方上述款项后,甲、乙方再无任何权利义务关系,双方互不追究任何责任。如乙方身份存在问题,或就该事故再主张任何权利,应退还上述赔偿款,并承担两倍赔偿款的违约责任。
三、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日生效。
四、本协议一式二份,甲、乙双方各执一份。
甲方: 乙方:
住址: 身份证号:
时间: 时间:
收据
根据20XX年X月X日的协议书,我已经收到人民币XXXX元全部赔偿款,我保证不再就该事故主张任何权利,否则愿意承担违约责任。
收款人:
身份证号:
20XX年X月X日
民事损害赔偿协议书模板 来自淘豆网www.taodocs.com转载请标明出处.