农民专业合作社登记(备案)申请书.doc

农民专业合作社登记(备案)申请书
注:请仔细阅读本申请书《填写说明》,按要求填写。
□基本信息
名称
晋江市××果蔬专业合作社
备用名称1
备用名称2
名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码
住所
福建省泉州市晋江县(市/区)XXX乡(镇/街道)XXX 村(路/社区)XXX 号
生产经营地
省市县(市/区) 乡(镇/街道) 村(路/社区) 号
联系电话
0895-XXXXXX
邮政编码
362332
从业人数
8
□设立
法定代表人姓名
成员出资总额(万元)
成员总数: (名)
其中:农民成员(名)所占比例%
企业、事业单位或社会团体成员: (名)所占比例%
业务范围
□变更
变更项目
原登记内容
申请变更登记内容
住所
福建省泉州市晋江市XX街道XX路XX号
福建省泉州市晋江市XX街道XX路XX号
业务范围
以本社成员为主要服务对象,提供农业生产资料的购买,农产品的销售、加工、运输、贮藏;组织成员采购所需的农林产品,提供技术信息交流服务;海蛏养殖
以本社成员为主要服务对象,提供农业生产资料的购买,农产品的销售、加工、运输、贮藏;组织成员采购所需的农林产品,提供技术信息交流服务;果蔬种植
□备案
分支机构
□增设
□注销
名称
注册号/统一社会信用代码
登记机关
登记日期
章程
□初次备案□章程修正案□修改后的章程
其他
□成员名册□联络员□财务负责人
□注销
注销原因
□章程规定的解散事由出现□成员大会决定解散
□因合并或分立需要解散□依法被吊销营业执照或者被撤销
□法律、行政法规规定的其他解散情形__________________
分支机构办理注销登记情况
清算公告情况
公告报纸名称
公告日期
清税情况
□已清理完毕□未涉及纳税义务
□申请人声明
本社依法申请登记、备案,提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息,信息真实、有效。

法定代表人签字:张三(签名)
清算组负责人签名:
盖章
年月日
附表1
法定代表人信息
姓名
张三
固定电话
0595-XXXXXXXX
移动电话
13XXXXXXXXX
电子邮箱
XXX@
身份证件类型
居民身份证
身份证件号码
35XXXXXXXXXXXXXXXX
备注:1、移动电话必填。
2、固定电话、电子邮箱选填。
《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定:“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定:“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员,不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。”
本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定,并对此承诺的真实性承担责任。
法定代表人签名:
年月日
附表2
农民专业合作社成员出资清单
项目
序号
出资成员
姓名或名称
出资方式
出资额
(元)
出资成员
签名或盖章
成员出资总额: (元)
法定代表人签名:
年月日
附表3
农民专业合作社成员名