小餐饮小食杂店食品经营登记证申请书.doc

小餐饮小食杂店食品经营登记文书

受理编号:
《小餐饮小食杂店食品经营登记证》
申请书
经营者名称:_________________________
申请日期:__________________________

江西省食品药品监督管理局制
填写说明
一、经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。
二、填写经营场所时要填写详细位置,明确到门牌号、房间号。
三、经营场所面积,是指与食品销售或食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积,包括食品贮存场所面积、食品销售场所面积、食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积等。
四、填写前面带“□”的事项时,应在对应项目前勾选相应的申请项。
提交资料名称
一、□《小餐饮小食杂店食品经营登记证》申请书;
二、□营业执照复印件;
三、□申请人身份证复印件、从业人员健康证明复印件(小食杂店仅从事预包装食品销售的不需要提供);
四、□经营场所主要设备清单、设施布局平面示意图或照片;
五、□食品安全管理制度。
六、委托他人办理登记申请的,代理人应当提交授权委托书以及委托代理人的身份证明文件。
《小餐饮小食杂店食品经营登记证》申请表
名称
社会信用
代码
经营场所
市县(区) 乡(镇/街道)
村(路/弄) 门牌号
经营场所
面积
经营者姓名
性别
身份证号
移动电话
主体业态
□小餐饮□小食杂店
经营项目
□预包装食品销售(含冷冻冷藏食品)
□预包装食品销售(不含冷冻冷藏食品)
□散装食品销售(含冷冻冷藏食品)
□散装食品销售(不含冷冻冷藏食品)
□热食类食品制售
□冷食类食品制售
□糕点类食品制售(不含裱花蛋糕)
□自制饮品制售
主要设施
设备
陈列架列,冷藏柜(冰箱) 台,冷冻柜(冰箱) 台,原料清洗水池(容器) 个,餐用具消毒方式(□化学消毒方式,□物理消毒方式),消毒柜个,保洁柜个,灭蝇灯台。
委托代理人
姓名
手机
经营期限
□3年□6个月
从业人员
身份证号
文化程度
是否健康体检
保证申明
本人郑重声明:本人没有《中华人民共和国食品安全法》第一百三十五条和《江西省食品小作坊小餐饮小食杂店小摊贩管理条例》第四十三条、第五十条规定的情形。
申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。
申请人签字(盖章): 委托代理人签字:
年月日年月日
《小餐饮小食杂店食品经营登记证》申请审核表
名称
经营者
社会信用代码(身份证号码)
登记证编号
经营场所
市县(市、区) 乡(镇/街道)
村(路/弄) 门牌号码
主体业态
□小餐饮□小食杂店
经营项目
□预包装食品销售(含冷藏冷冻食品)
□预包装食品销售(不含冷藏冷冻食品)
□散装食品销售(含冷藏冷冻食品)
□散装食品销售(不含冷藏冷冻食品)
□热食类食品制售
□冷食类食品制售
□糕点类食品(不含裱花蛋糕)制售
□自制饮品制售
申请类别
□新办□变更□延续□补办□注销
是否举行
听证
□是□否
听证举行
日期
听证结论
是否现场
核查
□是□否
现场核查
日期
现场核查