三基外科各论三心胸外科疾病+自测题+答案解析.doc

三、心胸外科疾病
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胸部损伤根据是否穿破壁层胸膜,造成胸膜腔与外界沟通,而分为闭合性和开放性两大类。
(1)闭合性损伤:轻者只有胸壁软组织挫伤和/或单纯肋骨骨折,重者伴有胸腔内器官或血管损伤,导致气胸、血胸,有时还造成心脏挫伤、裂伤,产生心包腔内出血。创伤性窒息、肺爆震伤等均属闭合性损伤。
(2)开放性损伤:为利器或火器等贯穿全层胸壁所造成,可导致开放性气胸或血胸,伤情多较严重。

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多根多处肋骨骨折后,局部胸壁,尤其在前侧因失去肋骨的支撑而软化。吸气时,软化区的胸壁内陷,而不随同其余胸廓向外扩展。相反,呼气时,软化区向外膨出,是为反常呼吸,这类胸廓又称连枷胸。如果软化区范围较广泛,在呼吸时由于两侧胸膜腔内压力不平衡,使纵隔左右扑动,影响呼吸道换气,引起体内缺氧和二氧化碳滞留,并影响静脉血液回流,严重的可发生呼吸和循环衰竭。

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(1)包扎固定法:适用于现场或较小范围的胸壁软化。用厚敷料压盖于胸壁软化区,再粘贴胶布固定,或用多头胸带包扎胸廓。
(2)牵引固定法:适用于大块胸壁软化或包扎固定不能奏效者。局部麻醉下,用无菌巾钳经胸壁夹住中央处游离段肋骨,再用绳带吊起,通过滑轮作重力牵引,使浮动胸壁复位。牵引重量为2~3kg。固定时间为1~2周。此法不利于病人活动。另一种方法是在伤侧胸壁放置牵引支架,把巾钳固定在铁丝支架上,病人可起床活动。
(3)内固定法:适用于错位较大、病情严重的病人。切开胸壁,在肋骨两断端分别钻洞,贯穿不锈钢丝固定。

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刀刃锐器或弹片火器等穿破全层胸壁造成胸膜腔与外界相通的开口,以致空气可随呼吸而自由出入胸膜腔,是为开放性气胸。其病理生理变化为:
(1)伤侧胸膜腔负压消失,肺被压缩而萎陷,两侧胸膜腔压力不等而使纵隔移位,健侧肺扩张因而受限。
(2)吸气时,健侧胸膜腔负压升高,与伤侧压力差增大,纵隔向健侧进一步移位;呼气时,两侧胸膜腔压力差减少,纵隔移回伤侧,这种反常运动称为纵隔扑动。纵隔扑动影响静脉血流回心脏,引起循环功能严重紊乱。此外,吸气时健侧肺扩张,吸进气体不仅来自从气管进人的外界空气,也来自伤侧肺排出含氧量低的气体;呼气时健侧肺呼出气体不仅从上呼吸道排出体外,同时也有部分进入伤侧肺。含氧低的气体在两侧肺内重复交换,造成严重缺氧。
5。试述开放性气胸的急救处理原则。
(1)变开放性气胸为闭合性气胸:伤后应尽快用无菌敷料严密封闭伤口,并予可靠的包扎固定。
(2)胸膜腔抽气减压:可先行穿刺抽气,清创缝闭伤口后,应行闭式胸膜腔引流。
(3)抗休克治疗:包括给氧、输血、补液等。
(4)手术治疗:病情稳定后应及早清创,缝闭胸壁伤口。如疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血,则需剖胸探查。
(5)抗生素治疗。

?简述其病理生理改变。
张力性气胸又称高压性气胸,常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂。其裂口与胸膜腔相通,且形成活瓣,吸气时空气从肺裂口进入胸膜腔内,而呼气时活瓣关闭,不能让腔内空气回入气管排出,因此,胸膜腔内空气不断增多,压力不断升高,迫使伤侧肺迅速萎陷,并将纵隔推向健侧,挤压健侧肺,产生呼吸和循环功能的严重障碍。有时胸膜腔内的高压空气挤入纵隔,扩散至皮下组织,形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。

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(1)立即排气,降低胸腔内压力:在积气最高部位(通常是第二肋间锁骨中线)放置闭式胸腔引流。有时尚需用负压吸引装置,以利排尽气体,促使肺膨胀。经闭式引流后,肺裂口多可在3—7天内闭合。待漏气停止24小时后,经X线检查证实肺已膨胀,方可拔除插管。
(2)应用抗生素预防感染。
(3)手术治疗:长时期漏气者应进行剖胸修补术。如胸膜腔插管后,漏气仍严重,病人呼吸困难未见好转或长期漏气,往往提示肺、支气管的裂伤较大,应及早剖胸探查,修补裂口,或作肺段、肺叶切除术。

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首先封闭胸部伤口。胸内有积气、积血,尤其是张力性气胸,需先行胸腔引流,以改善呼吸功能。腹部损伤需在输血补液纠正休克的同时迅速施行剖腹术,进行止血和修补破裂脏器。如胸腔内有大量积血或胸腔引流后仍不断有较多血液流出,则做剖胸探查止血,再切开膈肌,探查腹腔,进行止血或修补。倘暴露欠佳,可改行胸腹联合切口。

?其治疗原则如何?
创伤性窒息又称胸部挤压伤,常见于车祸、塌方、房屋倒塌或扰乱中遭踩踏。在胸部挤压瞬息间受伤者声门突然紧闭,呼吸道和肺内空气不能外溢,胸腔内压力骤升,迫使静脉血挤回上半身,引起毛细血