急性梗阻性化脓性胆管炎.ppt

急性梗阻性化脓性胆管炎
acute obstructive suppurative cholangitis
AOSC
主讲:张良
外二科
一、概念
急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是由于胆管梗阻和细菌感染,胆管内压升高,肝脏胆血屏障受损,大量细菌和***进入血循环,造成以肝胆系统病损为主,合并多脏器损害的全身严重感染性疾病,是急性胆管炎的严重形式,是肝内、肝外胆管结石最凶险的并发症,也称急性重症胆管炎(ACST)
急性胆管炎
胆道梗阻未解除,感染未被控制,病情进一步发展
急性梗阻性化脓性胆管炎
急性胆管炎和急性梗阻性化脓性胆管炎是同一疾病的不同发展阶段。
二、病因
1、胆管结石(%~%)
2、胆道蛔虫(%~%)
3、胆管或壶腹部肿瘤等导致的胆管狭窄(%~%)
4、其他(原发性硬化性胆管炎及胆肠吻合术后等)
三、病理
本病的基本病理改变是胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。
1、胆道感染
胆道细菌两大来源:一是由肠道经门静脉系统入肝的细菌;二是由肠道经逆流入胆道的细菌。当胆汁流畅时,胆道内的细菌都能排泄出去,避免感染。而当胆管梗阻时,这些细菌就会繁殖导致胆管炎。主要为革兰氏阴性菌感染,也可能革兰氏阳性菌及厌氧菌(一种40%,两种40%,三种以上20%)
2、胆血反流
带有细菌的胆汁直接反流入血,称之胆血反流。胆道内压力大于20cmH2O时就有胆血反流可能;当胆道内压力大于25cmH2O时胆血反流机率明显增加。
胆血反流的四大途径:经毛细胆管-肝窦瘘进入肝静脉,胆源性肝脓肿破裂入血,经胆小管黏膜糜烂破裂进门静脉分支,经肝内淋巴管回流入血。

当胆道梗阻且胆管内化脓性感染时,胆道内压力升高,致胆道内细菌进入循环血中,引起全身化脓性感染,大量细菌***释放引起全身炎症反应和血流动力学改变,最后发展为多器官功能障碍综合征(MODS)
病情分级
华西医科大学:I级单纯AOSC
II级感染性休克
III级肝脓肿
IV级多器官衰竭(MODS)
(肝-肾-肺-胃肠道-心血管-凝血-中枢)
四、临床表现
多数病人有反复胆道感染和(或)胆道手术史。
本病发病急骤,病情发展迅速。临床上除具有一般胆道感染的Charcot三联征(腹痛、寒战高热和黄疸)外,还可出现休克和中枢神经系统受抑制表现,即Reynold五联征。
肝外胆管梗阻者,腹痛、寒战高热和黄疸都比较明显;肝内胆管梗阻者,寒战高热较明显,而腹痛和黄疸可能较轻。
1、症状
2、体征
3、辅助检查
症状
1、腹痛:突发性右上腹疼痛,多为持续性胀痛或绞痛。
2、寒战高热,体温常高达40℃。
3、黄疸:皮肤、黏膜或巩膜发黄。
4、休克:烦躁、谵妄、四肢冰冷、脉细数及血压下降等。
5、中枢神经系统受抑制:神志模糊、嗜睡或昏迷。
体征
1、体温高达39~40℃以上,脉搏快而弱,血压降低。
2、皮肤、黏膜及巩膜黄染,甚至有出血点或瘀斑。
3、上腹部腹肌紧张,剑突下或右上腹压痛及反跳痛。
4、肝大、肝区叩击痛,甚至扪及肿大胆囊。
辅助检查
1、实验室检查:白细胞升高(常超过20×109/L)、肝功能受损、血直接胆红素升高、凝血时间延长、低氧血症、代谢性酸中毒及水电解质紊乱等。
2、影像学检查,及时了解胆管梗阻的部位、胆管扩张情况及病变性质。首选B超,病情稳定时可予CT及MRCP检查,需行PTCD或ENBD减压者可予PTC或ERCP检查。