各省、自治区、直辖市环境保护局(厅)：.doc

附件五:
建设项目环境影响评价资质申请表
申请机构(公章)
法定代表人(签字)
填报时间年月日

中华人民共和国环境保护部印制
填表说明
本表请用计算机打印填写。需提交本表中未列出内容时,可另附页说明。
[1]机构名称:按照资质证书中的机构名称填写。
[2]法人机构名称:按照法人证书中的机构名称填写。
[3]成立时间:指申请机构最初成立的时间。如机构发生名称、资质变化等情况,可将变化情况在表二说明。
[4]经济类型:事业法人填写“事业法人”;企业法人按照营业执照中的企业类型或经济性质填写。
[5]举办单位或主要出资方:事业法人按法人证书中的举办单位填写;企业法人按企业章程中的主要出资方填写。
[6]事业法人经费来源:事业法人单位根据编制管理机关批准的经费来源区别填写“财政全额拨款”、“财政差额拨款”、“自收自支”等。
[7]环境影响评价专职技术人员数量:持有环境影响评价岗位证书的环境影响评价工程师(核安全工程师)不重复计算人数。
[8]环境影响评价专职技术人员情况:填写在本机构全日制工作的环境影响评价工程师(核安全工程师)和环境影响评价岗位证书持有人的情况,兼职和非供职等“挂靠”人员不得列入;环境影响评价工程师(核安全工程师)同时持有环境影响评价岗位证书的,其岗位证书编号也应一并填写。具有相同类别的环境影响评价工程师应连续列出;仅持有环境影响评价岗位证书的人员,按岗位证书编号顺序列出。
[9]所学专业:按照学历证书填写。
[10]固定资产清单:按照资产金额从大到小顺序填写。
[11]环境影响评价业绩:填写资质有效期内的主要业绩。
[12]环境影响评价工程师相关工作业绩:只需填写资质有效期内与申请内容相关的环境影响评价工程师业绩。
[13]申请的评价范围:在“现有评价范围”和“本次申请的评价范围”相应框内划“√”。
一、基本情况
机构名称[1]
法人机构名称[2]
成立时间[3]
法定代表人
注册资金
经济类型[4]
举办单位或主要出资方[5]
事业法人经费来源[6]
固定资产
工作场所面积(m2)
所在地
省(区、市) 市(区、地区)
申请机构在职人员数量
共名;
其中高级职称名;中级职称名;初级职称名
环境影响评价专职技术人员数量[7]
共名;
其中环境影响评价工程师名;环境影响评价岗位证书持有人名;核安全工程师名
现有资质证书情况
编号
国环评证字第号
颁发时间
有效期截
止时间
通讯地址
邮政编码
联系人
固定电话
手机
传真
E-mail
二、管理概况及简历
(一)组织机构框图
(二)环境影响评价工作质量保证体系框图及质量管理文件清单
(三)申请机构名称、评价资质变化情况及时间(自单位成立之日起)
三、环境影响评价专职技术人员情况[8]
序号
姓名
身份证件号
年龄
学历
职称
所学专业[9]
职(执)业资格证