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呼和浩特市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书.doc

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文档列表 文档介绍

呼和浩特市城镇职工基本医疗保险
定点医疗机构申请书
申请单位
申请时间
呼和浩特市人力资源和社会保障局统一印制
填写说明
该表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。
“医院等级”一栏由医院填写,其他类别的医疗机构不填写。
“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。
“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。
医疗机构向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时,要附加以下材料:
1、呼和浩特市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请表;
2、《医疗机构执业许可证》、《收费许可证》和《营业执照》的正、副本原件及复印件;
3、科室设置材料、医务人员花名册及《医师执业证书》、《护士执业证书》执业资格证原件及复印件;
4、聘用人员签订的劳动合同及参加社会保险的有效证明及复印件(社会保险登记证明复印件);
5、各项内部管理制度及向社会和参保人员承诺书;
6、社区中心、医院建筑面积不少于1000平方米,服务站面积不少于150平方,并提供有效证明;
7、劳动保障部门规定的其它材料。
单位名称
机构代码
法人代表
所有制形式
机构类别
医院等级
邮政编码
单位地址
基本医疗保险管理部门
联系人
联系电话
执业许可证号
单位开户银行及账户
卫生技术
人员构成
总人数
高级职称
中级职称
初级职称
医生
护士
医技人员
其他人员
合计
科室设置及病床数
科室
床位数
科室
床位数
科室
床位数
申
请
内
容
(单位印章)
法人代表签字: 年月日
劳
动
保
障
行
政
部
门
审
查
意
见
(印章) 年月日

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