中华人民共和国卫生监督文书.doc

中华人民共和国卫生监督文书.DOC中华人民共和国卫生监督文书
建设项目卫生审查申请书
(公共场所卫生)

项目名称:
申请单位:
申请日期:

项目名称*
申请单位*
单位地址*
工程地址*

经济性质*
□国有全资□集体全资□股份合作□有限责任(公司) □股份有限(公司) □私有□其他内资□内地与港澳台合资□内地与港澳台合作□中外合资□中外合作□外资□个体工商户□其他
法人代表*
法人代表身份证号码*
法人代表联系电话
单位负责人*
单位负责人身份证号码*
单位负责人联系电话
联系人*
联系人电话*
邮政编码
单位传真
占地面积(㎡)
建筑面积(㎡)*
设计单位
工程起止时间*
年月日至
年月日
投资规模(万元,保留两位小数)*

项目性质*
□新建□改建□扩建
申请经营项目*
主营项目:(只能勾选一个项目)
住宿场所:□宾馆□旅店□招待所□酒店□度假村
购物场所:□书店□商场□超市
沐浴场所:□桑拿□浴室□足浴□温泉浴□SPA休闲中心□洗浴中心
文化娱乐场所:□影剧院□录像厅□游艺厅(室) □歌舞厅□音乐厅□棋牌室□咖啡馆□酒吧□茶座□卡拉OK
公共交通等候场所:□候船室□候车(含地铁)室
美容美发场所:□理发店□美容店(不含医疗美容) □美甲店□理发店(不含烫染)
文化交流场所:□展览馆□博物馆□美术馆□图书室
体育场所:□游泳场□游泳馆□健身室
兼营项目:(可勾选多个项目)
住宿场所:□宾馆□旅店□招待所□酒店□度假村
购物场所:□书店□商场□超市
沐浴场所:□桑拿□浴室□足浴□温泉浴□SPA休闲中心□洗浴中心
文化娱乐场所:□影剧院□录像厅□游艺厅(室) □歌舞厅□音乐厅□棋牌室□咖啡馆□酒吧□茶座□卡拉OK
公共交通等候场所:□候船室□候车(含地铁)室
美容美发场所:□理发店□美容店(不含医疗美容) □美甲店□理发店(不含烫染)
文化交流场所:□展览馆□博物馆□美术馆□图书室
体育场所:□游泳场□游泳馆□健身室
申请单位保证书
本单位填报内容及提供申请资料均真实、可靠。如有虚假,愿承担有关法律责任。
法定代表人/负责人签字(申请单位盖章):

年月日
申报材料
编号材料名称页数
□----------------------------------( )
□、平面图和卫生设施平面布局图------( )
□(包括装修材料、通风、消毒等设施)
□(非企业组织提供组织机构代码证复印件( )
□(游泳场所须提供)----------------( )
□